于　娟

(山东省临沂市沂水中心医院，山东沂水　276400)



·药物与护理·

伊曲康唑治疗脑卒中患者继发真菌感染的护理

于娟

(山东省临沂市沂水中心医院，山东沂水276400)

关键词：伊曲康唑；脑卒中；真菌感染；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.033

脑卒中是临床常见病，多见于中老年患者，起病急，病情重。该类患者生理防御功能和免疫功能降低，住院时间长，存在意识障碍、吞咽功能障碍，需各种侵入性操作如留置导尿管、气管插管、气管切开以及合并多种慢性疾病等原因，成为医院感染的高发人群。特别是近年来糖皮质激素以及抗生素的不合理应用，使医院感染中真菌感染的发生率越来越高，其病原菌主要为念珠菌和曲霉菌[1]。一旦发生深部真菌感染，治疗较为棘手，往往引起致死性终末感染。伊曲康唑是三唑类抗真菌药物，具有广谱的抗真菌作用，适用于曲霉菌属、念珠菌属等引起的侵袭性真菌感染确诊及拟诊的治疗。2012年1月至2014年12月，本院神经内科应用伊曲康唑治疗重症脑卒中继发真菌感染患者30例，并配合对症护理，取得较好效果，现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组30例，男20例，女10例；年龄62～84岁，平均68.2岁；脑出血18例，脑梗死12例；基础疾病：高血压16例，慢性阻塞性肺病14例，糖尿病10例，心脏疾病10例；长期卧床26例，使用激素治疗11例；住院时间均>2周，用抗生素>7 d。根据《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》的诊断标准[2]，下呼吸道感染患者根据存在的危险因素、临床表现、胸部CT或X线检查和/或气管镜吸痰或肺部阴影CT引导下穿刺组织真菌涂片培养等确认，血流感染经血涂片+血培养，颅内感染经脑脊液培养等确定诊断，确诊22例，临床诊断8例，其中下呼吸道感染27例、血流感染1例、颅内感染2例。

1.2治疗方法采用静脉注射伊曲康唑注射液序贯口服伊曲康唑口服液的方法。静脉注射伊曲康唑200 mg/次，第1天、第2天，2次/d，以后1次/d，持续2周，之后改为口服伊曲康唑混悬液150 mg，2次/d。如患者有肾功能不全，则口服伊曲康唑混悬液200 mg/d。用药疗程1～3个月，视疗效及疾病严重程度而定。

1.3结果经治疗与护理，25例有效，5例无效。无效患者中2例确诊患者为光滑念珠菌感染，治疗1周无效后，家属放弃治疗出院；3例患者以伊曲康唑治疗3 d后体温一度好转，但因年龄大(均超过78岁)、合并疾病多，合并细菌感染，治疗1周后，因多脏器功能衰竭死亡。

2护理

2.1用药护理严格按照医嘱给药，准确掌握药物剂量和用法。伊曲康唑注射剂为每支250 mg(25 ml)，随包装提供的50 ml特制0.9%氯化钠溶液，必须将安瓿中的25 ml伊曲康唑注射液全部注入到随包装的0.9%氯化钠溶液输液袋中，不得使用其他输液袋，并使用附带的延长管。使用输液泵调节滴速为1 ml/min(约25 gtt/min)，在1 h内将配置好的药液静脉滴入患者体内60 ml后即停止滴注，将剩余15 ml药液弃去，以保证药物剂量的准确性。注意伊曲康唑注射液与其他药液接触会出现混浊、沉淀的现象，静脉滴注后对留置静脉导管进行一次完全的冲洗，以避免残留的伊曲康唑和以后可能用这根导管来输注的其他药物之间发生反应。

2.2药物不良反应的护理伊曲康唑静脉制剂耐受性良好[3]，但本组仍有7例发生不良反应，经对症处理后均能缓解。

2.2.1肝功能损害本组3例患者发生肝功能损害，均表现为胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高，予保肝药物治疗的同时，尽量避免应用其他影响肝功能的药物，以免加重肝脏损害，在用药期间加强对肝功能变化的监测；同时嘱患者进食高蛋白、富含维生素、易消化的食物。上述3例患者由于用药及时，护理得当，肝功能很快恢复正常。

2.2.2胃肠道反应治疗初期有5例患者出现明显的恶心、呕吐等消化道症状，给予止吐药物对症处理后症状减轻，在此期间配合心理疏导，予清淡、易消化、高热量半流质饮食以及少食多餐等护理措施，无1例患者因不能耐受而停药，顺利完成治疗过程。

2.2.3迟发型皮疹迟发型皮疹一般不会影响用药和造成严重后果，但仍需加强观察，做好对症护理。用药时仔细询问患者药物过敏史，用药期间密切观察患者是否有变态反应迹象，尤其是皮肤的变化。出现皮疹后予以抗变态反应药物以及外用洗剂等对症处理，嘱患者保持衣物的清洁、舒适，加强皮肤护理，注意翻身，避免造成皮肤感染。本组有2例出现迟发性皮疹，经及时处理，很快得到恢复。

2.3基础护理高龄、低蛋白血症、长时间住院、使用糖皮质激素、不合理应用广谱抗菌药物、侵入性操作、长期使用呼吸机等是脑卒中继发真菌感染特别是肺部真菌感染的高危因素。因此需对这些高危因素进行积极的预防和护理。

2.3.1提供安全舒适的环境脑卒中真菌感染患者住院时间长，患者之间、医患之间容易交叉感染。因此，住院期间采取保护性隔离措施，尽量入住单间或隔离病室，本组30例患者在出现感染后，14例入住隔离病室，16例入住单间病室；控制室内温度在22～24℃及相对湿度在50%～60%，每天紫外线消毒2次，勤通风，保持空气新鲜；定时整理床单位，湿式清扫，动作轻柔以降低有害微生物飞扬，同时限制家属探视次数和陪伴人数，以保持病房内整洁、安静。

2.3.2加强呼吸道管理侵入性操作如气管插管及长期使用呼吸机都是下呼吸道真菌感染的高危因素。临床护理过程中严格执行无菌操作技术，每日2次行鼻腔、口腔护理；意识障碍患者头偏向一侧，以利于口腔、气道分泌物及呕吐物排出，避免误吸；加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，对咳痰无力、排痰困难患者定期翻身、拍背，协助排痰，对痰液较多伴呼吸困难者根据吸痰指征[4]规范吸痰，但吸痰不宜过于频繁，以避免气道黏膜损伤加重感染。本组15例患者痰多不易咳出予定时吸痰，遵医嘱雾化吸入，取仰卧位，床头抬高30°，每次20～30 min，每日2次，同时予翻身叩背，每日1次；10例患者能自主咳嗽，定时为患者叩背，边叩边鼓励患者咳嗽排痰，在患者呼气时叩击，使松动的痰液在呼气气流的冲击下排出，叩击时注意观察患者面色、呼吸、防止窒息。

2.3.3发热护理发热是脑卒中患者常见表现之一，不仅使神经系统兴奋性增高，还加速代谢，加重机体消耗，对循环、呼吸、肝肾功能都有不利影响。有报道显示[5]，感染是引起脑卒中患者发热的最常见原因，其次是中枢性发热。因此，护理人员应明确鉴别出中枢性发热与感染性发热，以便采取针对性干预措施。脑卒中患者发生中枢性发热可能是由于中枢神经系统损伤后细胞坏死，内源性致热源直接到达体温调节中枢或病灶直接累及下丘脑体温调节中枢导致发热，其特点是发热的时间早，患者入院24 h内出现高热，体温39℃以上，热型为稽留热，体温在身体的分布不均匀，全身皮肤干燥无汗，头部、躯干温度高，四肢发凉，患者呈昏迷状态，物理降温有效果。感染性发热是指病原微生物侵入人体，刺激白细胞等产生内源性致热源刺激体温调节中枢引起的发热，其特点是出现时间较非感染性发热晚，热型多不规则，可出现呼吸道、泌尿道、皮肤感染等症状，实验室检查支持诊断。而不合理应用广谱抗菌药物导致菌群失调引起二重感染；部分使用糖皮质激素，抑制机体免疫反应使真菌感染机会增加成为脑卒中患者长期持续发热的常见原因。本组12例入院后24 h内出现高热，其中9例经实验室检查、影像学检查无感染证据，考虑中枢性发热，遂给予冰帽、温水擦浴等物理降温以及必要时给予人工亚冬眠等处理，体温恢复正常，3例患者实验室检查出现白细胞、降钙素原升高，考虑感染性发热，经布洛芬降温、抗生素控制感染治疗后体温恢复，但上述患者均于入院7～15 d后再次出现发热，而明确诊断为真菌感染；18例患者在入院8～20 d后出现发热，经冰帽、温水擦浴等物理降温、布洛芬等解热止痛药及抗菌药物治疗5～7 d，体温控制不理想，最终确诊为真菌感染。30例真菌感染确诊后针对感染灶部位的不同，遵医嘱停用广谱抗菌药物或糖皮质激素，给予伊曲康唑及相应药物治疗，同时对于体温居高不下，超过38.5℃的患者给予布洛芬等药物降温并配合采取冰帽、温水擦浴等物理降温方法控制体温在37.5℃以下。降温过程中，护士每30 min 测一次体温，严密观察病情变化，防止局部冻伤，观察患者的瞳孔、呼吸、心率、血氧饱和度等的变化。

2.3.4营养支持脑卒中患者由于病情重，卧床时间长，容易引起胃肠道消化吸收功能障碍，出现营养不良、免疫功能下降，导致感染不易控制，因此宜早期鼻饲，行肠道营养支持。在保证出入量、电解质平衡的基础上，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，既满足机体热量的需求，又有助于提高机体免疫功能，利于感染控制，也利于神经功能的康复。本组8例患者能自主进食，22例患者早期给予鼻饲。为减轻鼻饲不良反应，根据相关报道[6]，采用输液泵序贯输入鼻饲液，即糖水、氨基酸—百普力—能全力序贯输入。鼻饲第1天，输入糖水加氨基酸200 ml，输入速度50 ml/h左右，6～8 h后回抽无胃内容物潴留改用百普力输入，输入速度60 ml/h左右，输入量约400 ml；第2、3、4天继续输入百普力，输入速度由60 ml/h逐渐增加到100 ml/h左右，输入总量逐渐增加，分别控制在800 ml、1 000 ml、1 500 ml；第5天开始采用能全力作为营养液，输入速度100 ml/h左右，持续匀速输入，总量约1 500 ml/d,直至能恢复自主进食或出院。通过上述鼻饲方法，本组患者均未发生鼻饲并发症。

2.4康复训练脑卒中患者宜早期进行康复训练，不仅有利于神经功能和肢体障碍的恢复，更有利于各种感染的控制。本组患者在生命体征平稳48～72 h后即开始进行康复训练，根据患者具体情况采取桥式运动、屈髋及屈膝训练、伸膝分离运动、夹腿训练、踝背屈训练以及穴位电刺激等早期康复措施，除2例家属放弃治疗和3例死亡的患者，25例患者的平衡功能和步行能力都得到了较好改善。

2.5心理护理脑卒中患者一般要求绝对卧床，脑出血患者要求卧床2～4周，脑梗死患者卧床3～7 d，患者容易产生恐惧、悲观、厌世、对生活丧失信心等不良情绪。发生感染后患者负性情绪会进一步加重。因此，向患者及家属讲解卧床休息的重要性和视病情适量活动的必要性，讲解脑血管病的发病原因、发病机制、治疗及不良情绪对预后的影响，讲明脑卒中患者发生感染的原因、易感因素、治疗及预防方法、治疗药物可能发生的副作用及相应的处理措施以及护理要点和可能的并发症，纠正患者的错误观念及错误信念；耐心听取患者的倾诉，了解其内心活动及心理需求；为患者提供情感、家庭和社会支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。经耐心疏导，本组患者不良情绪均能缓解，较好地配合治疗和护理。

3小结

脑卒中患者特别是重症患者，因种种原因，医院感染中真菌感染的发生率越来越高。伊曲康唑注射液具有广泛的抗真菌活性，在治疗深部真菌感染中展现了良好的有效性和安全性，为治疗真菌感染的理想药物。治疗过程中护士熟悉伊曲康唑注射液的药学知识、正确用法、注意事项、不良反应的防治措施，密切观察患者病情变化，积极预防和处理不良反应，针对真菌感染的高危因素做好各项基础护理，同时重视对患者的康复训练及心理疏导，以使患者配合治疗和护理，从而使真菌感染得到较好的控制。

参考文献：

[1] 姜立刚,李涵,李海平,等.老年急性脑卒中患者医院感染真菌分布及耐药性[J].中国老年学杂志,2015,35(2):497-498.

[2] 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南[J].中华内科杂志,2007,46(11):960-966.

[3] Boogaerts M,Winston DJ,Bow EJ,et al.Intravenous and oral itraconazole versus intravenous amphotericin B deoxycholate as empiri- cal antifungal therapy for persistent fever in neutropenic patients with cancer who are receiving broad-spectrum antibacterial therapy—a randomized,controlled trial[J].Ann Intern Med,2001,135(6):412-422.

[4] 赵晓嵘.脑卒中并发肺部感染的相关因素分析与护理[J].全科护理,2011,9(2):123-124.

[5] 张清颜.脑卒中后发热的原因分析和护理对策[J].中国实用医药,2012,7(33):177-178.

[6] 李来娣,胡水香,郑文娟.脑卒中患者早期肠内营养应用改良鼻饲法的效果观察[J].护理与康复,2012,11(2):162-165.

作者简介：于娟(1976-),女,本科,主管护师,护士长.

收稿日期：2015-11-17

中图分类号：R978.5

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)05-0494-03