裴林林，姜国刚，刘玮，孙卫红，陈宗建，章向东

（1.昆山市第二人民医院心内科，江苏 昆山 215300；2.昆山市第三人民医院，江苏 昆山 215300）

心率变异性与动态血压持续监测在肾性高血压与原发性高血压中的应用

裴林林1，姜国刚2，刘玮1，孙卫红1，陈宗建1，章向东1

（1.昆山市第二人民医院心内科，江苏 昆山 215300；2.昆山市第三人民医院，江苏 昆山 215300）

目的 探讨心率变异性(HRV)与动态血压持续监测在肾性高血压与原发性高血压中的临床应用效果。方法选择2012年4月至2014年12月昆山第二人民医院心内科收治的肾性性高血压、原发性高血压患者及健康体检者共118例，分为肾性高血压组42例、原发性高血压组46例和正常对照组30例，对三组受检者同时进行24 h动态血压及动态心电图监测，观察动态血压变量、心律失常发生率及HRV时域指标并进行统计分析。结果肾性高血压组、原发性高血压组与正常对照组非勺型高血压发生率分别为73.8%(31/42)、23.9%(11/46)、10.0%(3/30)；心律失常发生率分别为69.0%(29/42)、43.4%(20/46)、10.0%(3/30)，肾性高血压组非勺型高血压与心律失常的发生率较原发性高血压增高(P=0.01、0.01)，较正常对照组明显增高。肾性高血压24 h内全部窦性心律RR间期平均值的标准差(SDNN)与24 h内每5 min窦性RR间期标准差的平均值(SDNN index)低于原发性高血压[分别为(59.2±19.5)ms vs (95.4±25.2)ms、(17.5±6.3)ms vs(40.4±12.5)ms，P＜0.05]，但24 h平均心率，相邻R-R间期的差值超过50 ms的心搏数占监测心搏数的百分比(PNN50)，相邻R-R间期差的均方根(RMSSD)与原发性高血压差异无统计学意义(P＞0.05)。结论肾性高血压患者非勺型高血压较正常及原发性高血压明显增多，心率变异性降低，夜间更易发生心律失常。

肾性高血压；原发性高血压；动态血压；心率变异性

继发性高血压的最主要病因是慢性肾脏病(CKD)，肾脏又是高血压损伤的重要靶器官，高血压同时也能使CKD患者肾功能损害加重。动态血压与心率变异性同步监测高血压患者血压可以分析临床症状与血压及心率(律)变化的关联，本文旨在观察原发性高血压与肾性高血压动态血压的昼夜节律变化与心率变异性、心律失常的异同，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年3月至2014年12月诊断原发性高血压及肾性高血压的患者以及健康体检者，将患者分为正常对照组30例，平均年龄(57.15±5.48)岁，肾性高血压组42例，平均年龄(59.25±6.13)岁，原发性高血压组46例，平均年龄(56.45±6.18)岁，CKD入选根据K/DOQI指南：(1)发现肾脏损害超过3个月，血肌酐下降有或无，血/尿成分、影像学或者病理学检查异常，(2)GFR＜60 mL/min× 1.73 m2且大于3个月。原发性高血压需排除：已明确的继发性高血压、妊娠、排除酗酒或药物滥用、癌症、严重的肝、肾、肺、内分泌(未经控制的糖尿病或甲状腺疾病)、神经或血液系统疾病。同时对三组患者进行24 h动态血压(ABPM)及动态心电图监测，并对所有患者行肝肾功能、血糖、血脂、常规心电图及心脏彩超检查，监测平均心率、ST段压低及心律失常的情况。

1.2 动态血压的测量方法 采用TM 2430动态血压监护仪，袖带22 cm×12 cm绑缚于左上臂，嘱患者充气时取坐位或上臂放平不动，睡眠时测量左上臂勿受躯干压迫。测压间隔为15～30 min，监测24 h，采用2010年《中国高血压防治指南》关于ABPM的正常参考值为：白昼平均压(6：00～21：59)＜135/85 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，夜间平均压(22：00～5：59)＜120/70 mmHg，24 h平均血压＜130/80 mmHg，有效收缩压数值70～260 mmHg，舒张压数值40～150 mmHg，夜间血压下降百分率：(白天平均压-夜间平均压)/白天平均压。10%～20%：杓型；＜10%：非杓型。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。

1.3 动态心电图监测 采用Century 3000十二导同步动态心电系统，采用Elite-12标准Wilson10线12导联HOLTER记录盒记录24 h心电图。MortaraHohel系列软件分析，经人机对话编辑确保准确。予以心率变异性(HRV)监测，并进行心律失常、心肌缺血分析并记录。比较三组患者心率变异性时域指标：SDNN为相邻R-R问期标准差、SDANN为每5 min节段R-R间期平均值的标准差、SDNNindex为每5 min节段R-R标准差的平均值、RMSSD为相邻R-R间期差的均方根、PNN50为相邻R-R间期的差值超过50 ms的心搏数占监测心搏数的百分比；心肌缺血采用的标准：ST段呈水平或下斜型，以J点后80 ms测量下降0.1 mV，持续1 min以上，再次发作需ST段恢复后1 min以上再次下降。血压变化与心电图有关联的标准是：血压在出现变化时心电图出现ST段压低、低平或新发房性或室性心律失常或数量增多(以大于每小时平均数值的30%为标准)。

1.4 统计学方法 应用SPSS13统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料组间采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组受检者血压变量及心律失常比较 肾性高血压组与原发性高血压组的白昼收缩压、舒张压及夜间收缩压，非勺型血压的发生率，心律失常与ST段改变发生率均高于正常组(P＜0.05)，肾性高血压明显高于正常组，肾性高血压组的心律失常发生率与非勺型血压比率高于原发性高血压组(P=0.01、0.01)，两组高血压患者的白昼收缩压、舒张压与ST段变化比较差异无统计学意义(P=0.06、0.35、0.75)，见表1、表2。

表1 三组受检者的血压变量比较

表2 三组受检者心律失常比较[例(%)]

2.2 三组受检者的心率变异性各项指标比较 肾性高血压组24 h平均心率、SDNN、SDANN、SDNNindex、PNN50%与正常对照组差异有统计学意义(P=0.00)，其SDNN与SDNNindex低于原发性高血压(P=0.00)，肾性高血压患者的24 h平均心率、SDANN、RMSSD、PNN50%与原发性高血压患者差异无统计学意义(P值分别为0.25、0.25、0.45、0.06)，见表3。

表3 三组受检者心率变异性各项指标比较(±s)

表3 三组受检者心率变异性各项指标比较(±s)

注：肾性高血压与正常对照组比较，24 h平均心率t=7.53，P＜0.05；SDNN t=3.32，P＜0.05；SDANN t=6.85，P＜0.05；SDNNindex t=12.55，P＜0.05；RMSSD t=0.81，P＞0.05；PNN50 t=6.56，P＜0.05。原发性高血压组正常对照组比较，以上t值分别为4.35、1.68、7.42、0.06、-2.32、4.42，P值分别为＜0.05、＞0.05、＜0.05、＞0.05、＞0.05、＜0.05。肾性高血压与原发性高血压组比较，t值分别为0.67、5.54、0.68、15.52、1.21、1.96，P值分别为＞0.05、＜0.05、＞0.05、＜0.05、＞0.05、＞0.05。

组别肾性高血压组原发性高血压组正常对照组例数42 46 30 24 h平均心率(次/min) 85.1±11.6 79.3±10.2 68.5±8.3 SDNN(ms) 59.2±19.5 95.4±25.2 113.1±32.0 SDANN(ms) 55.7±18.5 50.4±22.4 95.6±28.5 SDNNindex(ms) 17.5±6.3 40.4±12.5 40.5±13.1 RMSSD(ms) 26.8±7.5 28.4±13.4 29.1±7.8 PNN50(%) 7.2±4.8 9.6±7.5 13.1±7.2

3 讨 论

研究显示，目前我国高血压患者已超过两亿，且发病率逐年上升，已成为世界范围的公共卫生问题，90%的高血压患者为原发性高血压，仅有10%为继发性高血压，而肾性高血压是继发性高血压中的主要部分。有研究表明，高血压患者中15%～20%血压昼夜节律消失，常提示有高血压靶器官损害，高血压患者的颈动脉内膜增厚，心、脑、肾等靶器官损害非勺型血压较勺型血压明显加重[1]。也有研究认为CKD患者的血压特点是均值高、昼夜节律消失，终末期肾衰患者血压昼夜节律异常明显增多[2-3]。本组资料显示，肾性高血压患者非勺型血压发生率明显高于正常人(73.8% vs 10.0%)，也高于原发性高血压患者(73.8%vs 23.9%)，两组高血压在ST段均与正常组差异有统计学意义，但两高血压组间比较差异无统计学意义，与文献报道有所不同，可能与所选取样本量相对过小有关。研究认为自主神经对血压昼夜变化规律起较为主要的作用，人睡眠时血浆儿茶酚胺水平降低，交感神经兴奋性下降，心率、血压下降，其次为夜间体力和脑力活动的减少。肾性高血压患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，排钠减少，储水增强，细胞外液容量增多，周围血管阻力变大，而昼夜节律减弱排钠能力进一步降低，容量增加致血压升高，同时高血压加重肾功能损害，形成恶性循环，致使血压难以控制，终末期肾病血压昼夜节律明显增多。

研究表明血压模式中非勺型和反勺型较勺型血压更容易致心血管事件的发生和发展，血压昼夜节律紊乱与心血管靶器官损害的硬终点密切相关[4]。长期血压昼夜节律紊乱改变夜间血流动力，使左心室负荷增大，患者交感神经兴奋性增高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常激活，致心脏结构和(或)心电重塑；以及增龄伴随的心血管其他疾病，均促进老年高血压患者心脏肥大，变硬，心肌细胞排列紊乱，心肌的兴奋性、应激性、传导性、不应期、自律性发生改变，心功能下降，致使各种房性及室性心律失常的发生及增多。心脏的重建过程中，即使无明显左室肥厚，高血压以及昼夜节律紊乱也可致使左房受累，左房增大，左房作功增加，压力增大，使左房应激性增强，传导和不应期不一致；左房肥大破坏了迷走神经在心房内的优势分布，促进了心房迷走神经受损，导致心房自律性增强，从而引起更多的房性心律失常。

高血压的发病机理目前尚未完全明确。有研究表明，高血压患者存在交感神经活性过度激活，血浆肾上腺素能神经递质水平比同龄正常血压者高25%～30%[5]；另有研究表明，高血压患者HRV与血压水平相关，血压值越高，自主神经损害明显加重，靶器官损害加重，预后下降，病死率增高[6]。同时观察高血压患者HRV的变化，能早期发现心脏自主神经功能的损害，也有利于血压本身的稳定。HRV中定量指标SDANN、SDNN、RMSSD、PNN50反映心脏迷走神经的功能较为敏感，其值降低，反映迷走神经功能减退，心律失常增多，而迷走神经活性增强，可使心律失常发生减少，RMSSD能客观评价副交感神经功能，副交感神经张力降低时其值降低。正常人体的自主神经活动具有昼夜规律，白天清醒时以交感神经活动增强为主，夜间睡眠后迷走神经活动活动占优势，高血压时自主神经昼夜节律被破坏，肾性高血压时自主神经功能严重失调，与此研究中非勺型血压明显增多，SDNN与SDNNindex也低于原发性高血压，可以得到证实。

[1]胡延毅,邓肃.原发性轻中度高血压与肾性高血压患者血压波动规律观察[J].临床内科杂志,2005,22(1):60-61.

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[5]张玉凤.原发性高血压患者血压晨峰与心率变异型和心律失常的关系探讨[J].现代中西医结合杂志,2013,22(25):2824-2828.

[6]庞胜峰,何胜虎.原发性高血压与心率变异性研究进展[J].医学综述,2015,21(9):1613-1616.

Clinical application of heart rate variability and ambulatory blood pressure monitoring in renal hypertension and essential hypertension.

PEI Lin-lin1,JIANG Guo-gang2,LIU Wei1,SUN Wei-hong1,CHEN Zong-jian1,ZHANG Xiang-dong1.1.Department of Cardiology,the Second People's Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA;2. The Third People's Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore clinical application of heart rate variability(HRV)and ambulatory blood pressure monitoring in renal hypertension and essential hypertension.MethodsA total of 118 patients with renal hypertension and essential hypertension in the Second People's Hospital of Kunshan fromApril 2012 to December 2014 were selected and divided into renal hypertension group(42 cases),essential hypertension group(46 cases)and normal control group(30 cases).24 hours ambulatory blood pressure and ambulatory ECG monitoring were performed in three groups,to observe the dynamic blood pressure,the incidence rate of arrhythmia and the HRV time domain indexes.ResultsThe incidence of nondipper hypertension in renal hypentension group,essential hypertension group and normal control group were 73.8%(31/42),23.9%(11/46)and 10.0%(3/30),respectively,and incidence of arrhythmia in three groups were 69.0%(26/42),43.4%(20/42)and 10.0%(3/30),respectively.The incidences were higher in renal hypertension group than essential hypertension group(P=0.01,0.01),and significantly higher than normal control group.Standard deviation of NN intervals(SDNN)and SDNN index in renal hypertension group was lower than those in essential hypertension group[(59.2±19.5)ms vs(95.4±25.2)ms,(17.5±6.3)ms vs(40.4±12.5)ms,P＜0.05].The 24 hours mean heart rate, percentage of differences between adjacent normal RR intervals exceeding 50 milliseconds,PNN50 and root mean square of successive differences of R-R intervals(RMSSD)were not significantly different between two groups(P＞0.05).ConclusionThe ratio of renal hypertension patients with nondipper type hypertension is significantly increased compared with normal and essential hypertension,and heart rate variability is reduced.The night is more prone to cardiac arrhythmia.

Renal hypertension;Essential hypertension;Ambulatory blood pressure;Heart rate variability

R544.1+4

A

1003—6350（2016）11—1741—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.006

2016-01-04)

江苏省昆山市社会发展科技项目（编号：KS1222）

裴林林。E-mail：ningmeng1112@163.com