薛朝华，邢育珍

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 a.眼科；b.口腔科，湖北 武汉 430022）

※五官科护理

37例真菌性角膜炎患者行飞秒激光辅助脱细胞猪角膜基质移植术的护理

薛朝华a，邢育珍b

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 a.眼科；b.口腔科，湖北 武汉 430022）

报道37例真菌性角膜炎患者行飞秒激光辅助脱细胞猪角膜基质移植术的护理经验。其护理要点：术前加强心理护理和固视训练，做好隔离护理和术前准备；术后做好并发症观察和眼部护理；出院前进行健康指导和示范滴眼；出院后做好定期随访和用药监督。本组37例患者术后眼部刺激症状缓解，角膜植片在7 d内全部上皮化。本组6例患者术后视力无变化，31例患者视力不同程度提高；1例患者角膜植片小部分脱落，经绷带加压包扎10 d后角膜恢复透明度；2例患者角膜有新生血管形成，立即拆线，并对新生血管进行切断处理，局部滴用典必殊和环胞霉素A滴眼液，有效抑制其生长；1例患者发生下方角膜部分溶解，给予脱细胞猪角膜基质加固后，移植角膜保持在位。随访4～6个月，37例患者随访期间均无真菌感染复发征象。

真菌性角膜炎；角膜移植；飞秒激光；脱细胞猪角膜；护理

真菌性角膜炎是真菌引起的感染性角膜病变，角膜移植术是主要的手术方式，但是人眼角膜材料短缺成为制约该手术开展的主要因素[1]。脱细胞猪角膜基质（acellular porcine corneal stroma，APCS）是一种基于细胞组织工程的角膜替代材料，来源丰富，且通过脱细胞方法去除猪角膜的免疫原性，降低了移植的炎症反应和免疫排斥反应[2]。脱细胞猪角膜基质的开发和应用在一定程度上缓解了同种角膜供体来源匮乏的压力，是一项巨大的创新。计算机控制的飞秒激光作为一种新型的眼科手术辅助仪器，能够更加安全、精确地钻切角膜植床和角膜植片，具有高精确度、安全性好、术后修复快及操作简便等优点，可达到更好的手术治疗效果[3]。我院眼科于2013年引进德国蔡司公司VisuMax飞秒激光系统，对37例真菌性角膜炎行角膜移植患者采用脱细胞猪角膜基质，取得较满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 真菌性角膜炎患者37例 （37眼），其中男25例（25眼），女12例（12眼）。 年龄18～72（54.28±3.40）岁；病程 5～15（7.30±1.21）d；裸眼视力：光感2例，眼前手动6例，眼前指数9例，视力0.05者6例、0.08者2例、0.1者 1例、0.2者 6例、0.3者5例；溃疡直径＜3 mm者3例，3～5 mm者28例，直径＞5 mm者6例。22例溃疡达浅基质层；15例溃疡达深基质层，大于角膜厚度的1/2但未达后弹力层。37例患者均有患眼磨痛、畏光、流泪等眼部刺激症状。13例患者术前角膜无新生血管增生，24例患者术前新生血管长入角膜边缘。37例患者术前均行角膜刮片镜检或角膜共聚焦显微镜检查确诊为真菌性角膜炎。

1.2 手术方法 （1）患眼准备：采用局部麻醉，消毒、铺巾、开睑器开患眼，2%利多卡因+0.75%布比卡因球后浸润麻醉，活力碘烧灼溃疡灶表面，0.5%氟康唑冲洗。（2）植床准备：采用德国蔡司公司VisuMax飞秒激光辅助的角膜移植进行受体角膜切削，范围大于病灶边缘约1 mm。用氟康唑、两性霉素B滴眼液冲洗植床1～2次。（3）供体准备：根据患者眼部溃疡病灶的深度选取合适厚度的脱细胞猪角膜植片，再将其放入盛有生理盐水的无菌培养皿中浸泡15～30 min，激光钻取直径较植床大0.25 mm适当厚度的脱细胞角膜植片。（4）移植：将植片置于植床上，以10-0尼龙线间断缝合；对不规则或偏中心的植床，在缝合时则适当调整缝线方向，尽量避免正对瞳孔缝合，以减少对术后视力影响。术毕绷带加压包扎。

1.3 治疗转归 37例患者手术时间40～60 min，住院时间10～18 d，术后视力6例无变化，8例0.25，9例 0.30，10 例 0.50，2 例 0.60，1 例 0.80，1 例 1.20。37例患者术后眼部刺痛、畏光、流泪等刺激症状均得到缓解，角膜植片均在7 d内全部上皮化，脱细胞猪角膜植片术后2周变得透明。本组1例患者角膜植片小部分脱落，经绷带加压包扎10 d后角膜恢复透明度；2例患者角膜有新生血管形成，立即拆线，并对新生血管进行切断处理，局部滴用典必殊和环胞霉素A滴眼液，有效抑制其生长；1例患者发生下方角膜部分溶解，给予脱细胞猪角膜基质加固后，移植角膜保持在位。随访4～6个月，随访期间均无真菌感染复发征象。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 真菌性角膜炎患者身体上承受着失明、眼痛伴容貌受损的压力，心理上对猪角膜供体的矛盾、排斥等负性情绪，普遍存在既想诊治疾病，又怕动手术的想法[4]。本组10例患者因对角膜供体材料持怀疑态度而出现焦虑。医护人员通过详细告知手术的目的、步骤，讲解手术意义及必要性，让患者对猪角膜移植有进一步的认识。由于脱细胞猪角膜基质为临床试验用品，需严格遵循世界医学会《赫尔辛基宣言》的医学研究伦理原则[5]，给予患者充分的考虑时间。经患者同意手术，并签署知情同意书。本组12例患者对手术有排斥心理，主观上难以接受猪角膜。护士在手术前对患者病情进行科学、合理的解释，向患者讲解角膜移植是部分组织移植而非整个眼球移植。介绍成功病例，讲解手术优点及猪角膜临床使用安全，帮助患者理性接受手术，化解疾病与新技术对患者造成的心理压力[4]。本组5例患者对手术期望值过高，对手术寄予极大希望，认为新技术和新材料一定可以帮助自己脱盲。护士以通俗易懂的语言给患者讲解术后可能出现的风险，使其有一定的心理承受力，对手术治疗有较现实的认识，不能盲目乐观，以免术后出现并发症造成患者极大的失望和沮丧感。本组37例患者经心理护理，情绪稳定，愿意配合手术治疗。

2.1.2 隔离护理 安排患者住单间或同种疾病患者同住一室，与其他眼病患者隔开。床头挂“蓝色”隔离标志，床边配备速干手消毒液，做好接触隔离护理。病房定时开窗通风换气，患者一切用物、食具、眼药固定，专人专用专消毒，检查、治疗和护理工作均安排在最后。裂隙灯、非接触式眼压计等检查设备“一用一消毒”，患者额面部、手部接触过的部位用消毒抹布进行擦拭消毒，接触患者后及时洗手和用0.05%健之素浸泡消毒。滴眼药水时注意健眼与患眼药物的隔离，患者与患者的隔离，患者滴眼或换药后的棉签、敷料装入双层医疗废物袋统一处理。为了避免自身交叉感染，指导患者卧床时，采取平卧位或患侧卧位，禁止健侧卧位，以避免患眼分泌物流入健眼，引起感染[6]。本组患者无1例发生院内交叉感染。

2.1.3 术前准备 37例患者入院后做好角膜刮片取材，立即送检。37例患者术前均行角膜刮片镜检或角膜共聚焦显微镜检查确诊为真菌性角膜炎，确诊后给予抗真菌眼药水控制感染，同时行散瞳、降眼压、营养角膜等对症治疗。协助医生检查患者的视力、光定位、眼部刺激症状、角膜缺损的面积和深度、角膜新生血管情况等。固视训练：指导患者取平卧位，将手电筒光源放于患者眼前30 cm处，嘱患者注视正前方光源，眼球勿转动，头位不能改变，保证在行飞秒激光切削时患者眼部稳定，避免造成激光偏心切削或切削中断[7]。固视训练每次5 min，3次/d。术眼准备，术前1 d剪睫毛，冲洗泪道；术日晨用5%氯化钠冲洗结膜囊，用无菌纱布遮盖术眼；用记号笔在术眼眉弓做上标记，便于手术室医生及护士核对术眼。本组37例患者均顺利完成术前准备工作。

2.2 术后护理

2.2.1 术眼护理 术后次日开始每日换药，观察角膜植片水肿情况及其透明度，第3天作荧光素钠染色观察植片上皮愈合情况。角膜移植手术不可避免地损伤角膜内皮，容易引起基质层水肿。本组15例轻度角膜水肿，10例中度角膜水肿，5例重度角膜水肿。遵医嘱对轻度角膜水肿者给予5%氯化钠眼药水滴眼，中重度角膜水肿者给予典必殊眼药水滴眼和角膜营养剂治疗，经积极治疗5～7 d后水肿逐渐减轻消失。本组37例角膜植片在4～7d内全部上皮化。每日局部0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替点眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼，并用弹力绷带加压包扎3 d。注意观察术眼敷料有无松脱、渗血、渗液，绷带包扎的松紧度以伸进1手指为宜。本组2例术后出现伤口渗液，及时更换敷料及绷带以预防感染。术后3～7 d打开敷料滴眼药，加用0.5%普拉洛芬滴眼液和1%环孢素滴眼液滴眼，4次/d。本组12例眼部异物感严重者，给予配戴博士伦绷带式角膜接触镜保护植片，缓解刺激症状。镜片配戴和消毒均由护士在无菌技术下操作，避免细菌侵入及角膜损伤。告知所有患者洗脸时勿将水溅入眼睛，避免挤眼、眼球频繁转动，勿揉擦、碰撞术眼，夜间睡觉时戴上眼罩保护。

2.2.2 并发症观察及护理 使用脱细胞猪角膜基质行角膜移植术，术后常见并发症有术眼感染、免疫排斥反应、角膜植片溶解、混浊或脱落、植床角膜新生血管、高眼压等。（1）术眼感染，术后静脉输注0.5%氟康唑注射液200 mL，3～5 d；每天眼部用0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替滴眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼，注意保持术眼敷料干燥、在位。本组37例患者均无真菌感染复发征象。（2）密切观察患者有无术眼疼痛、分泌物增多、畏光、流泪、视力下降等症状，及时发现有无发生免疫排斥反应。当患者出现视力下降、畏光加重、疼痛加重和红眼加重时应警惕排斥反应的发生，及时报告医生给予激素局部及全身应用。因脱细胞猪角膜基质去细胞去抗原处理后，降低其免疫原性，故本组无1例患者发生免疫排斥反应。（3）术后密切观察角膜植片的透明度，了解角膜上皮的生长情况以及植片与植床对合情况，角膜缝线是否在位，及时发现和处理术后角膜植片溶解、混浊或脱落的发生。本组1例患者角膜植片小部分脱落，经绷带加压包扎10 d后角膜恢复透明度；本组1例患者发生下方角膜部分溶解，增加免疫抑制性药物用量，给予脱细胞猪角膜基质加固后，移植角膜保持在位。（4）植床新生血管过多，角膜组织受到损伤后修复过程的表现之一就是新生血管的伸入，会影响角膜的透明性。本组2例患者角膜有新生血管形成，立即拆线减少刺激，并对新生血管进行切断处理,局部滴用典必殊和环胞霉素A滴眼液，有效抑制其生长。（5）高眼压，患者常表现有头痛、眼痛，重者伴有恶心、呕吐等，如发现患者有眼压增高的征象及时报告医生处理。本组11例患者手术后3～5 d出现眼压升高，其中5例口服乙酰唑胺后症状缓解，5例静脉滴注20%甘露醇后症状缓解，1例药物治疗效果不明显行前房穿刺术后症状缓解。

2.2.3 健康宣教 嘱患者术后取平卧位闭眼休息，减少头部活动，特别强调术后防碰撞、防外伤。鼓励患者进食高热量、营养丰富、易消化的食品；多吃鱼、牛奶及新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅，防止便秘；因辛辣食物可致血管扩张，眼部充血，较易引起排斥反应，故忌吸烟、饮酒、海鲜及辛辣刺激性食物；不宜进食较硬的食物，以防用力咀嚼引起眼部不适。勿揉搓、碰撞术眼，夜间睡眠戴眼罩保护，平时戴防护眼镜或戴有沿的帽子，注意保护好角膜植片。注意眼休息，看书、看报、看电视＜1 h，防止眼过度疲劳。告知患者术后尽量避免到风沙大的地方，外出遇强光刺激需戴太阳镜；忌游泳，防止感染。

2.3 滴眼示范及出院指导 出院前，对患者进行滴眼示范，向患者讲解每种眼药水的作用及保存方法，示范并教会患者滴眼药水的方法及注意事项。滴眼药水时动作轻柔，轻拉下眼睑，向上注视，将眼药水滴入下穹隆部，瓶口勿接触角膜植片[8]，以免造成不适。严格遵医嘱滴用糖皮质类固醇眼药水及环孢霉素A眼药水，不可自行减量或突然停药，以防出现“反跳”现象。向患者发放并讲解针对该疾病及手术的出院指导手册，重点向患者说明排斥反应发生的特征，如突然出现眼红、视物模糊等现象，需迅速来院检查，以免延误治疗。定期复诊：患者术后1个月每周复查1次，2～3个月每2周复查1次，3个月后每月复查1次。定时复诊随访观察评估内容：视力；眼部刺激症状；脱细胞角膜植片透明情况；角膜水肿情况；上皮愈合情况；角膜新生血管情况；脱细胞角膜植片是否溶解和是否脱落。若有视力下降、眼痛、充血等不适则随时就诊。

2.4 定期随访及用药监督 建立角膜移植术后患者随访登记卡，责任护士在患者出院后进行电话随访，了解患者恢复、治疗及复诊情况并做好相关知识指导。应用心理疏导法、举例法、鼓励法、监督法，施压法、说教法[9]等提高患者治疗依从性。患者有何疑问可随时与责任护士电话咨询联系。对所有建立档案患者开通短信提醒功能，定期通知患者按时复诊。本组5例未能如约复诊的患者，通过电话了解原因并督促患者到院复诊，有效提高了患者遵医行为。用药监督，术后1个月复查时仍无复发迹象可停用抗真菌药物，应用典必殊眼膏每晚1次及典必殊滴眼液4次/d，每周减量1次至停用；术后3个月随访时，根据角膜新生血管和角膜植片排斥情况决定是否加用糖皮质激素治疗；1%环孢素滴眼液用至术后半年；半年随访时若病情稳定可停用所有药物；角膜缝线在术后1～3个月视情况陆续拆除。本组37例患者均能坚持出院后长期遵医嘱用药，定期复查，并根据检查结果调整药物用量，随访4～6个月，随访期间均无真菌感染复发征象。

[1]张明昌.我国角膜移植材料的匮乏问题及解决对策[J].中华眼科杂志,2007,43(4):289-292.DOI:10.3760/j.issn:0412-4081.2007.04.001.

[2]安慧娟,江 雯.异种角膜移植前景展望[J].中华实验眼科杂志,2014,32(9):848-851.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2014.09.017.

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[5]孟祥东,董玉宽.2013版《赫尔辛基宣言》对我国知情同意的借鉴[J].医学与哲学,2014,35(8):37-39.DOI:10.3969/j.issn.1002-0772.2014.15.011.

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R473.76

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.041

2015-12-06

国家自然科学基金（81300736）

薛朝华（1977-），女，上海人，本科学历，主管护师，护士长。

邢育珍（1974-），女，湖北武汉人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]