刘佩玉，李 丽 综述；叶志霞 审校

（第二军医大学东方肝胆外科医院 护理部，上海 200438）

肝胆疾病患者营养评价工具的应用研究

刘佩玉，李 丽 综述；叶志霞 审校

（第二军医大学东方肝胆外科医院 护理部，上海 200438）

分析了营养风险筛查2002、主观整体评估、微型营养评价等营养评价工具在肝胆疾病患者中的应用情况，阐述各工具对该类患者营养状况评估的适用性、有效性以及对临床结局的预测性，以期为医护人员选择和使用合适的营养评价工具提供参考依据。

肝胆疾病；营养评价；工具；应用

肝胆疾病患者由于消化器官受损导致消化功能紊乱，营养代谢和吸收障碍，患者的营养不良发生率较高。据报道，肝硬化患者营养不良发生率达40%～80%，梗阻性黄疸患者营养风险发生率为63.16%，营养不良发生率达48%[1-2]。营养状况与患者预后密切相关，营养不良会导致患者术后并发症发生率、病死率增加，住院天数延长，医疗费用增加等[3]。研究表明，合理的营养支持能有效改善患者的不良预后，促进机体康复，而营养评价是营养支持的第一步，是发现营养风险及营养不良，实施营养支持的重要前提和先决条件。美国、欧洲、中国肠外肠内营养学会均建议患者入院时常规进行营养评价[4]。营养评价工具将主观资料与体格检查、实验室检查相结合，使得营养评估更简便易行、经济实用。目前针对肝胆疾病的营养评价工具有多种，但尚缺乏共识。笔者就近年来应用于肝胆疾病患者的营养评价工具进行综述，分析研究各工具应用情况，以期为医护人员合理使用营养评价工具，指导临床营养干预提供参考。

1 营养评价的概念

营养评价指通过各种手段获得某一人群 （或个体）各种营养指标的水平，根据营养指标的达标程度客观判断机体的营养状况，其包括营养风险筛查和营养评估2个步骤[4]。营养风险筛查是指快速简单发现患者是否存在营养不足或与营养因素相关的不利临床结局的过程[4]。营养风险筛查的工具通常操作简便、快速，能初步筛查出存在营养不良和营养高危风险的患者。营养评估是对存在营养不良或营养高风险的患者进行全面营养评估，确定营养不良的类型和严重程度，以制定营养支持计划[4]。营养评估工具较营养风险筛查工具评估内容更全面、复杂，耗时更长，通常为营养师或经过培训的人员使用，可作为营养风险筛查工具的后续补充。

2 营养评价工具

2.1 营养风险筛查工具

2.1.1 营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002） 是2002年欧洲肠外肠内营养学会基于对128项随机对照实验分析得来，是目前唯一有循证医学基础的工具，中国肠外肠内营养学分会推荐其为住院患者首选工具。该工具主要从患者疾病诊断、营养状态（人体测量、近期体质量、一周进食量）、年龄3方面进行评分，总分值≥3分提示患者存在营养风险，需制定营养支持计划。由于其简便易行，3 min即可完成，适用于不同类型的医务人员，目前国内应用最为广泛。

研究显示，营养风险筛查2002的筛查结果与肝硬化、恶性梗阻性黄疸患者的人体测量值及营养相关生化指标显著相关[5-6]，适用于该类人群。也有学者研究证实，营养风险筛查2002能有效预测肝细胞癌手术患者的住院时间和医疗费用，推荐作为该类患者的术前评估方法[7]。但也有学者提出，营养风险筛查2002对于肝病早期、轻症患者的评估易出现假阳性，对于终末期肝病患者因其特有的腹水、肝性脑病等并发症，影响营养风险筛查2002评分，应用受到局限[8]。

2.1.2 营养风险指数（Nutritional Risk Index，NRI）营养风险指数是1991年美国退伍军人协会肠外营养研究协作组提出，2003年法国营养学会推荐使用的工具。评估内容结合了客观的营养参数，计算公式为营养指数=1.519×白蛋白浓度+41.7×目前体质量/既往体质量，评估结果分为正常（＞100）、临界营养不良（97.5-100）、轻度营养不良（83.5-97.5）和严重度营养不良（＜83.5）。

Clugston等[9]将营养风险指数应用于梗阻性黄疸患者中，发现营养风险指数＜83.5与患者病死率和住院时间延长显著相关。Shinkawa等[10]对64例胰十二指肠切除术患者应用营养风险指数和营养风险筛查2002进行评估，发现两者与患者术后感染密切相关，而营养风险指数＜97.5是预测手术部位感染发生的独立因素。另有学者指出，营养风险指数≤100能预测腹部外科术后胰漏的发生[11]。尽管营养风险指数对患者术后结局具有一定的预测作用，但临床应用时可能存在无法获取患者既往体质量，或水肿、应激等影响白蛋白值的情况，而导致营养风险指数的使用受限。目前营养风险指数的相关研究以国外居多，国内尚无相关报道，考虑人种差异对客观指标的影响，引入国内使用时需慎重。

2.1.3 预后营养指数 （Prognostic Nutritional Index，PNI） 是预测肿瘤患者的手术耐受性、风险性及术后恢复能力的工具。早期的Mullen指数由美国Mullen教授于1979年开发，评估内容包括血清白蛋白、三头肌皮褶厚度、血清转铁蛋白、迟发性超敏皮肤试验，预后营养指数≥50%预测术后并发症及死亡有较大可能，其灵敏度为86%，特异性为69%[4]。1984年，日本学者在此基础上简化提出Onodera指数，计算公式为预后营养指数（%）=10×血清白蛋白（g/dL）+0.5×总淋巴细胞计数（×108），结果判断分为手术安全性和营养不良程度2部分，即手术安全性：预后营养指数＞45%为安全，40%≤预后营养指数＜45%为危险，＜40%为禁忌；营养不良程度：总淋巴细胞计数＞20×108/L 为正常，（＞12～20）×108/L 为轻度，（8～12）×108/L 为中度，＜8×108/L 为重度。

Eitaro等[12]研究认为，预后营养指数与慢性肝病患者的疾病严重程度、体质量指数、上臂围显著相关，且较人体测量操作简便，漏诊率低，推荐临床常规应用。Pinato等[13]证实预后营养指数与肝硬化、肝癌患者预后密切相关，且能有效预测早期肝癌患者术后肿瘤的复发率。香港学者[14]对324例早期肝细胞癌术后患者跟踪随访5年，发现预后营养指数与患者的总生存率和无病存活率显著相关。目前预后营养指数在国内的应用报道较少，其在肝胆疾病患者中应用的有效性、预测性，以及改善预后营养指数能否减少肿瘤复发、延长生存期等问题值得进一步研究。

2.2 综合营养评价工具

2.2.1 主观整体评估（Subjective Global Assessment,SGA） 主观整体评估是1984年Detsky等提出，欧洲肠外肠内营养学会推荐的肝脏病患者使用的营养评价工具[15]。其评估内容包括病史和体格检查2部分，涉及体质量变化、饮食、活动能力、应激反应、皮下脂肪厚度、肌肉等评估，结果判断分为3个等级，A级为营养状况好，B级为轻、中度营养不良，C级为重度营养不良。主观整体评估具有评估内容全面、操作简便、无创且费用低的优点，在不同研究者间的一致性信度为 81%，敏感度、特异度为0.82、0.72[16]，常被国外学者作为营养工具研究的“标准参照物”。

然而，主观整体评估在肝胆疾病患者中的应用效果尚存在争议，Sobhons等[17]研究显示，主观整体评估与患者血红蛋白、白蛋白等生化指标相符，适用于晚期肝硬化患者。也有学者提出，主观整体评估与肝移植患者术后并发症显著相关[18]。而Kawabe等[19]则提出异议，认为主观整体评估会漏诊30%～50%的营养不良肝硬化患者，Alvares等[20]则认为主观整体评估尚不能预测肝硬化患者并发症和死亡结局。另外，由于主观整体评估是主观性评价工具，其评估结果的准确性受评估者能力和经验的影响，应用前需要对使用者进行培训[21]。

2.2.2 微型营养评价 （Mini Nutritional Assessment，MNA） Guigoz等于1994年专门为老年人开发的营养筛查工具。评估内容包括人体学测量、整体评定、膳食问卷及主观评定4方面18项内容，评估结果分为营养状况良好（总分≥24）、存在营养高危风险（总分≥17且<24）、营养不良（总分<17）。但微型营养评价调查条目多，耗时约10 min，Rubenstein等将其简化为6个条目，即微型营养评价简版，该工具与微型营养评价相关性强（r=0.933），耗时约3 min[22]。

田莉莉等[23]将微型营养评价应用于在恶性梗阻性黄疸患者营养评价中，认为微型营养评价与人体测量指标及生化营养指标具有良好相关性。台湾学者将微型营养评价和微型营养评价简版应用于300例肝癌患者营养评估，结果显示2种工具的营养评分与白蛋白、C-反应蛋白、r-谷氨酰胺酶、肿瘤分级显著相关，适用于肝癌患者[24]，并进一步验证了微型营养评价和微型营养评价简版对肝癌患者的生活质量和机体功能水平具有预测作用[25]。但有学者提出微型营养评价界定值并不完全适用于亚洲人，部分条目设计尚存在不足；微型营养评价简版敏感性低，可能会出现漏诊情况[26]。

2.3 专用营养评价工具 美国Amy等[27]基于2012年美国肠内肠外营养学会和营养师协会推出的慢性病患者营养不良诊断共识，首次针对慢性肝病患者，研制出由6个问题组成的营养不良筛查工具，包括近期饮食、体质量变化、体脂丢失、肌肉减少、水肿和活动，评估结果分为无营养不良和营养不良2个等级，实验结果显示：该工具与注册营养师评估结果间一致性好，敏感性为72%，特异性为75%，阳性预测率为93%。由于其操作简便，未涉及实验室指标和人体测量指标，使用者无需培训，能较好适用于临床应用，有待进一步的大样本验证。

3 营养评价工具的比较

3.1 国外应用的比较 营养风险筛查工具均有其各自特点，应用于同类人群其结果存在差异。韩国学者Lim等[28]应用营养风险筛查2002、主观整体评估对肝移植患者进行术前、术后1年的营养评价，结果显示患者术前营养不良发生率分别为81.8%、84.8%，2种工具的敏感度分别为87.1%、92.0%，其中主观整体评估预测死亡的敏感度最高，这与Naveau等测得的主观整体评估在慢性肝病患者中应用的敏感度为96.0%相近[29]。也有学者应用主观整体评估、营养风险指数评估肝硬化患者，主观整体评估评估的患者营养不良发生率为25.0%,营养风险指数法为60.5%,两者差异显著[30]。

3.2 国内应用的比较 目前，国内适用于肝胆疾病患者的营养评价工具尚无统一共识。李广鹏等[31]应用主观整体评估、微型营养评价、微型营养评价简版、营养风险筛查2002评估肝硬化患者的营养状况，其营养不良发生率分别为 32.7%、67.3%、51.0%、40.8%，微型营养评价法与微型营养评价简版法之间吻合度最高（K=0.671），主观整体评估法与微型营养评价法之间吻合度较弱（K=0.381）,认为主观整体评估、微型营养评价简版、营养风险筛查2002均适用于肝硬化患者。而刘萍等[32]研究认为，营养风险筛查2002与传统单项指标及肝功能分级的相关性优于微型营养评价，用于肝癌患者的营养评估较微型营养评价更为可靠。

3.3 评价工具与传统营养指标的比较 传统的营养指标包括白蛋白、体质量指数、上臂围等。Wagner等[33]应用主观整体评估、血清白蛋白、体质量指数、生物电阻抗分析法，对肝移植术后15年的患者进行营养评价，结果营养不良的患者比例：主观整体评估法为9.4%，体质量指数法为15.4%，血清白蛋白法为30.9%,生物电阻抗分析法为36.5%,并以生物电阻抗分析结果作为营养状况标准进行统计分析，得出主观整体评估或体质量指数单独应用时均不能充分反映患者的营养状况，而白蛋白值可作为该类人群主要的营养状况评估指标。

4 展望

营养评价作为营养支持的第一步至关重要。临床中，良好的营养评价工具，不仅能够快速、准确筛查出营养不良患者，还应动态反映患者的营养水平变化，同时不增加医护人员的工作负担。目前，肝胆疾病患者的营养评价工具有多种，国内以营养风险筛查2002，国外以主观整体评估报道最多，但均未达成统一共识。尽管营养风险筛查2002、主观整体评估、微型营养评价等都具有较高信度、效度，但由于工具源自国外，各参数标准均来自欧洲人群的研究，其在国内人群的有效性、预测性尚有待大样本的验证。国内学者可在国外成熟量表的基础上，结合国内肝胆疾病人群人体测量、实验室指标、饮食习惯等特点，研制适用于本国人群的营养评价表。另外，由于营养状况的复杂性、动态变化性以及工具的局限性，临床上应用营养评价工具时，应根据患者实际情况，结合实验室指标、人体成分分析等方法综合判断患者的营养状况，以期为营养方案的合理制定提供科学、有效的参考依据。

[1]翟茂东,杨 俊,贾震易,等.肝胆胰外科患者营养风险筛查与临床结局分析[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(3):179-182.DOI:007-1954(2012).0179-04.

[2]陈亚文.NRS2002在胰腺癌患者术前营养风险筛查中的应用效果观察[J].齐鲁护理杂志,2012(14):16-17.DOI：10．3969 ／j．issn.1006-7256．2012．14．00.

[3]Starke J,Schneider H,Alteheld B,et al.Short-term Individual Nutritional Care as Partof Routine Clinical Setting Improves Outcome and Quality of Life in Malnourished Medical Patients[J].Clin Nutr,2011,30(2):194-201.DOI:10.1016/j.clnu.2010.07.021.

[4]石汉平.营养筛查与评估[M].北京:人民卫生出版社,2014.

[5]袁 媛,许建明,李素文.肝硬化患者的营养状况评估[J].安徽医药,2012(8):1122-1124.

[6]程艳爽,杨 莉,薛 翠.应用NRS 2002对梗阻性黄疸病人术前营养风险筛查[J].护理研究,2010,24(8A):1336-1338.DOI：10．3969 ／j．issn．1009-6493．2010．15．009.

[7]訾雪剑,卞晓洁,仇毓东.NRS2002在肝细胞癌患者术前营养评估中的应用价值[J].肝胆外科杂志,2014,22（6）：410-413.DOI:1006-4761(2014)06-0410-04.

[8]时淑云,韩军军,闫 茗.慢性肝病患者的营养风险评估[J].中华肝脏病杂志,2014,22（7）：536-537.DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-3418．2014．07．012.

[9]Clugston A,Paterson H.M,Yuill K,et al.Nutritional Risk Index Predicts a High-risk Population in Patients with Obstructive Jaundice[J].Clinical Nutrition,2006,25(6):949-954.DOI:10.1016/j.clnu.2006.03.001

[10]Shinkawa H,Takemura S,Uenishi T,et al.Nutritional Risk Index as an Independent Predictive Factor for the Development of Surgical Site Infection after Pancreaticoduodenectomy[J].Surg Today,2013,43(3):276-283.DOI:10.1007/s00595-012-0350-2.

[11]Sierzega M,Niekowal B,Kulig J,et al.Nutritional Status Affects the Rate of Pancreatic Fistula after Distal Pancreatectomy:A Multivariate Analyses of 132 Patients[J].J Am Coll Surg,2007,205(205):52-59.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2007.02.077.

[12]Taniguchi E,Kawaguchi T,Otsuka M,et al.Nutritional Assessments for Ordinary Medical Care in Patients with Chronic Liver Disease[J].Hepatol Res,2013,43(2):192-199.DOI:10.1111/j.1872-034X.2012.01055.x

[13]Pinatod D J,Northb B V,Sharmar R,et al.A Novel,Externally Validated Inflammation-based Prognostic Algorithm in Hepatocellular Carcinoma:The Prognostic Nutritional Index(PNI)[J].B J Cancer,2012,106(8):1439-1445.DOI:10.1038/bjc.2012.92.

[14]Chan A W,Chan S L,Wong G L,et al.Prognostic Nutritional Index (PNI)Predicts Tumor Recurrence of very Early/Early Stage Hepatocellular Carcinoma after Surgical Resection[J].Ann Surg Oncol,2015,22(13):4138-4148.DOI:10.1245/s10434-015-4516-1.

[15]Plauth M,Cabré E,Campillo B,et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:hepatology[J].Clin Nutr,2009,28(4):436-444.DOI:10.1016/j.clnu.2009.04.019.

[16]Detsky A S,Bzker J P,Mendelson,et al.Evaluating the Accuracy of Nutritional Assessment Techniques Applied to Hospitalized Patients:Methodology and Comparisions[J].Parenter Enteral Nutr,1984,8(2):153-159.DOI:10.1177/0148 607184008002153.

[17]Sobhonslidsuk A,Roongpisuthipong C,Nantiruj K,et al.Impact of Liver Cirrhosis on Nutritionaland Immunological Status[J].Med Assoc Thai,2001,84(7):982-988.https://www.researchgate.net/publication/11597775.

[18]Stephenson G R,Moretti E W,El-Moalem H,et al.Malnutrition in Liver Transplant Patients:Preoperative Subjective Global Assessment Is Predictive of Outcome after Liver Transplantation[J].Transplantation,2001,72(4):666-670.DOI:0041-1337/01/7204-666/0.

[19]Kawabe N,Hashimoto S,Harata M,et al.Assessment of Nutritional Status of Patients With Hepatitis C Virus-Relatedliver Cirrhosis[J].Hepatol Res,2008,38:484-490.DOI:10.1111/j.1872-034X.2007.00300.x.

[20]Alvares-Da-Silva M R,Reverbel da Silveira T.Comparison Between Handgrip Strength,Subjective Global Assessment,and Prognostic Nutritional Index in Assessing Malnutrition and Predicting Clinical Outcome in Cirrhotic Outpatients[J].Nutrition,2005,21(2):113-117.DOI:10.1016/j.nut.2004.02.002.

[21]Raguso C A,Maisonneuve N,Pichard C.Subjective Global Assessment(SGA):Evaluation and Followup of Nutritional State[J].Rev Med Suisse Romande,2004,124(10):607-610.http://www.biomedsearch.com/nih.

[22]Rubenstein L Z,Harker J O,Salva A,et al.Screening For Undernutrition in Geriatric Prantice:Developing the Short-Form Mini-nutritional Assessment(MNA-SF)[J].Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001,56(6):366-372.DOI:10.1093/gerona/56.6.M366.

[23]田莉莉.恶性梗阻性黄疸患者营养评价与术后肠内营养开始时机的研究[D].上海：第二军医大学,2008.

[24]Tsai A C,Hsu W C,Chan S C,et al.Usefulness of the Mini Nutritional Assessment in Predicting the Nutritional Status of Patients with Liver Cancer in Taiwan[J].Nutr Cancer,2011,63(3):334-341.DOI:10.1080/01635581.2011.535966 Alan.c.

[25]Hsu W C,Tsai A C,Chan S C,et al.Mini-nutritional Assessment Predicts Functional Status and Quality of Life of Patients with Hepatocellular Carcinoma In Taiwan[J].Nutr Cancer,2012,64(4):543-549.DOI:10.1080/01635581.2012.675620.

[26]Kuzuya M,Kanda S,Koike T,et al．Evaluation of Mini-Nutritional Assessment for Japanese Fi’ail Elderly[J]．Nutrition,2005,21(4)：498-503．DOI:10.1016/j.nut.2004.08.023.[27]Booi A N,Menendez J,Norton H J,et al.Validation of a Screening Tool to Identify Undernutrition in Ambulatory Patients with Liver Cirrhosis[J].Nutr Clin pract,2015,30(5):683-689.DOI:10.1177/0884533615587537.

[28]Lim H S,Kim H C,Park Y H,et al.Evaluation of Malnutrition Risk after Liver Transplantation Using the Nutritional Screening Tools[J].Clin Nutr Res,2015,4(4):242.DOI:10.7762/cnr.2015.4.4.242.

[29]Naveau S,Belda E,Borotto E,et al.Comparison of Clinical Judgment and Anthropometric Parameters for Evaluating Nutritional Status in Patients with Alcoholic Liver Disease[J].J Hepatol,1995,23(2):234-235.DOI:10.1016/0168-8278(95)80344-0.

[30]Kawabe N,Hashimoto S,Harata M.Assessment of Nutritional Status of Patients with Hepatitis C Virus-Related Liver Cirrhosis[J].Hepatol Res,2008,38(5):484-490.DOI:10.1111/j.1872-034X.2007.00300.x

[31]李广鹏,周黎黎,欧阳伟钢,等.四种营养评价法对肝硬化患者营养不良评价的一致性探讨[J].现代生物医学进展,2010,10(5):934-936.DOI：1673.6273(2010)05.934.03.

[32]刘 萍,宋春华.NRS2002及MNA在原发性肝癌患者中应用的适用性比较[J].中国实用护理杂志,2014,30(11):44-46.DOI:10.37601cma．j．isan．1672-7088．2014．1 1．013.

[33]Wagner D,Adunka C,Kniepeiss D,et al.Subjective Global Assessment,Body Mass Index and the Bioimpedance Analysis in the Assessment of Malnutrition in Patients up to 15 Years after Liver Transplantation[J].Clin Transplant,2011,25(4):396-400.DOI:10.1111/j.1399-0012.2011.01442.x

R473.6；R459.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.026

2015-11-25

刘佩玉（1984-），女，江西吉安人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

[审校人简介]叶志霞（1965-），女，江苏镇江人，本科学历，主任护师，硕士研究生导师。

陈伶俐]