沈国生

[摘要] 目的 了解肿瘤患者分离铜绿假单胞菌（PAE）的分布及耐药情况，为临床合理使用抗菌药物预防和控制感染提供依据。 方法 收集我院肿瘤专科2013年1月1日～2014年12月31日各类临床标本PAE分离株285株，检测PAE对常用的11种抗菌药物的敏感性，应用双纸片协同试验检测产金属β内酰胺酶情况。 结果 285株PAE分离自血液17.89%（51/285），痰、支气管灌洗液36.14%（103/285），尿液5.97%（17/285），胸腹水、脑脊液20.00%（57/285），脓液、分泌物20.00%（57/285）。PAE对亚胺培南、氨曲南、哌拉西林的耐药率较高，依次为30.18%、21.75%、19.65%；对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星敏感率均>70%。 结论 PAE对亚胺培南、氨曲南耐药较高，而对氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率较高，可作为优先选择药物。

[关键词] 铜绿假单胞菌；肿瘤患者；耐药性；敏感性；金属β内酰胺酶

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）26-0116-03

Analysis of distribution and drug resistance of pseudomonas aeruginosa in tumor hospital

ZHANG Yanqin TANG Yinjiang

Department of Clinical Laboratory， Shaoyang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hu'nan Province， Shaoyang 422000， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of the pseudomonas aeruginosa （PAE） isolated from tumor patients and provide reference for the clinical rational use of antibacterial agents to prevent and control infection. Methods A total of 285 strains of PAE isolated from various clinical specimens of our hospital from January 1， 2013 to December 31， 2014 were collected. The sensitivity of PAE to 11 types of antibacterial agents was detected and the double-disk synergy test was used to detect the situation of metallo-β-lactamase. Results Of the 285 strains of PAE， 17.89%（51/285） was isolated from blood， 36.14%（103/285） from sputum and bronchial lavage fluid， 5.97%（17/285） from urine， 20.00%（57/285） from pleural effusion and cerebrospinal fluid， and 20.00%（57/285） from pus and serection. The drug resistance rates of PAE to imipenem， aztreonam and piperacillin were high， which were 30.18%， 21.75% and 19.65% respectively. The sensitive rates of PAE to ceftazidime， piperacillin/tazobactam， cefepime， gentamicin vancomycin， ciprofloxacin， levofloxacin， tobramycin and amikacin were all larger than 70%. Conclusion The drug resistance rates of PAE to imipenem and aztreonam are high while the sensitive rates of PAE to aminoglycosides， quinolones， cefepime， ceftazidime and piperacillin/tazobactam are high， which can serve as the preferred drugs.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa； Tumor patients； Drug resistance； Sensitivity； Metal β-lactamase

铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PAE）是医院感染的常见条件致病菌之一，可引起下呼吸道感染、中枢神经系统感染、血流感染等。近年来，PAE对许多抗菌药物的耐药率越来越高，多重耐药株与泛耐药株不断出现，不同地区和不同医院情况各异。为指导临床合理使用抗菌药物治疗，现将我院肿瘤专科2013年1月1日～2014年12月31日分离的285株PAE的分布与耐药情况分析报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源

收集临床常见标本（痰液、支气管灌洗液、脓液、伤口分泌物、胸腹水、脑脊液、血、尿）分离PAE 285株。菌株置于低温冰箱保存。质控菌株为PAE ATCC27853，大肠埃希菌ATCC35218、ATCC25923。

1.2 仪器和试剂

11种药敏纸片为Oxoid公司产品，2-琉基丙酸购自美国ACROS ORGANICS公司，哥伦比亚血琼脂培养基（BA），MH琼脂培养基均购自广州迪景公司，细菌鉴定及药敏分析使用法国生物梅里埃公司Vitek 2 Compact 全自动微生物分析/药敏仪。

1.3 细菌的分离、培养与鉴定

按《全国临床检验操作规程》（第2版）操作[1]。结果按美国临床和实验室标准协会（CLSI）2012版标准[2]做出判断。对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星耐药结果，用K-B药敏纸片法复查药敏试验结果，以免出现明显误差。

1.4 金属β内酰胺酶检测

对碳青霉烯类抗生素耐药与中介的菌株进行金属β内酰胺酶检测试验，金属β内酰胺酶检测采用双纸协同试验。具体方法：在MH平板上涂布受试细菌，贴上两张亚胺培南纸片（30 μg/片），两纸片相距4～5 cm，在其中一个亚胺培南纸片的旁边贴上一张空白纸片，使两纸片相距2.0～2.5 cm，在空白纸片上滴加浓度为95%的2-琉基丙酸2 μL，经37℃18～24 h孵育，若2-琉基丙酸旁边的亚胺培南纸片近亚胺培南纸片一侧出现抑菌效果增强或两纸片之间出现协同敏感区，判定为受试菌产金属β内酰胺酶菌株。

1.5 统计学分析

所有数据采用世界卫生组织细菌耐药性监测网软件WHONET5.6软件统计分析。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌分布情况

铜绿假单胞菌主要分离自痰、支气管灌洗液标本，其次是胸腹水、脑脊液与脓液、分泌物标本。见表1。

表1 2013～2014年分离的285株PAE标本分布构成[n（%）]

2.2 药敏试验结果

PAE对亚胺培南、氨曲南、哌拉西林的耐药率较高，依次为30.18%、21.75%、19.65%；对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星敏感率均>70%。见表2。

2.3 金属β内酰胺酶检出率

对128株亚胺培南耐药与中介的菌株利用纸片协同法检测金属β内酰胺酶。用该方法检出阳性菌株32株，阳性率25.00%。

3 讨论

从本研究资料来看，肿瘤医院分离的PAE主要来自痰与支气管灌洗液，占36.14%，说明PAE是引起肿瘤患者下呼吸道感染的主要病原菌之一。有文献报道下呼吸道医院感染的病原菌中铜绿假单胞菌占第1位[3]；张译心等[4]研究也显示PAE的院内感染以呼吸道感染为主，且对各种抗菌药物耐药；呼吸系统与无菌体液及伤口分泌物的分离株占76.14%，与文献[5，6]报道也相符；肿瘤患者存在免疫系统功能紊乱现象，很容易并发感染。另外，由于肿瘤患者的治疗手段一般为手术、放化疗与介入性治疗，感染基本来自治疗时出现的并发症，开胸患者机械通气多，也很容易并发呼吸机相关性肺炎（VAP），而VAP的主要病原菌也是PAE，其次是胸腹水、脑脊液及脓液、分泌物，并发胸腹腔与颅内感染的患者除了抵抗力低、粒细胞缺乏，也与患者术后放置引流管不无关系。

近年来，世界各地报道PAE多重耐药株不断增加，尤其对β内酰胺类抗菌药物耐药严重，且不同地域与不同时期、不同医院与人群中PAE的耐药及耐药基因各异。在本研究中，PAE对亚胺培南、氨曲南、哌拉西林的耐药率较高。尤其对亚胺培南耐药率达到30.18%，明显高于综合医院的报道[7]。这是由于肿瘤患者免疫力低，当存在感染风险时，医生通常会使用较高级与广谱抗菌药物来尽快控制感染有关。氨曲南的耐药率为21.75%，较国内综合医院报道的低[7]，可能与该类药物本院用量不大有关。对哌拉西林的耐药可能与细菌产β内酰胺酶有关。PAE耐药机制复杂，有文献报道，其通过产生多种β内酰胺酶、金属酶、头孢菌素酶及外膜孔蛋白缺失等过程，对多种抗菌药物产生耐药性[8]。而对氨基糖苷类药物的敏感性高，敏感率均超过85%，而综合医院氨基糖苷类药物的敏感率据周碧云等[9]报道阿米卡星为77.3%，庆大霉素为56.2%，妥布霉素为84.4%，这一结果远远低于肿瘤专科医院，其原因可能为综合医院该类药物的使用率较高，尤其是呼吸科的患者，常用来做为雾化吸入治疗肺炎，伤科与妇科也常常用来做感染局部冲洗，这些局部用药的增加，加速了细菌耐药株的产生，因此应该减少这种不合理的抗菌药物的局部使用，以延缓和减少细菌耐药的产生。肿瘤专科医院阿米卡星的敏感率均达到91.14%，庆大霉素与妥布霉素的敏感率也分别为85.18%和89.09%，如此高的敏感率，按理可作为PAE感染治疗的首选药物，但由于这类药物不良反应较多，对于肿瘤等重症患者选用却受限，这也正是这类药物敏感率高的原因所在。本研究中285株PAE对喹诺酮类的药物敏感率都超过了80%，与张毅斐等[10]的报道接近。喹诺类对于老年结构性肺炎合并PAE感染时，疗效突出，这是由于该类药物在呼吸系统的药物浓度明显高于血药浓度所致。但是该类药物的不良反应较多，对于肝肾功能不好的患者，在用药时要注意监测肝肾功能。近年来，叶露等[11]报道在免疫缺陷患者中感染PAE对喹诺酮类药物耐药率较高。这是因为免疫缺陷者同时合并感染其他机会致病菌的机率很高，其他病原体与PAE相互作用，可导致PAE形成一层生物膜，导致喹诺酮类药物难以穿透生物膜对PAE发挥抗菌作用。一部分肿瘤患者就是免疫缺陷患者，免疫缺陷患者易发生各种机会性感染与肿瘤，这一点应该引起重视。对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶的敏感率都达70%以上，可作为优先选择药物，但近年来其耐药率有上升趋势，应当引起重视。

PAE的耐药机制多种多样[12-16]。本资料显示，PAE耐IMP的菌株中金属β内酰胺酶的检出率仅为25.00%，说明碳青霉烯类抗菌药物的过度使用引起PAE的耐药机制不是产金属β内酰胺酶为主，而是诱导铜绿假单胞菌外膜蛋白及外排系统突变。金属β内酰胺酶不是PAE耐IMP的主要耐药机制，与相关文献[13]的报道相符。

在世界范围内，非发酵革兰氏阴性杆菌尤其是PAE的多重耐药、泛耐药分离株的发生率在上升，临床治疗应根据药敏结果以β内酰胺类药为基础的联合用药，以减少和延缓细菌耐药的产生。

[参考文献]

[1] 叶应妩，王毓三. 全国临床检验操作规程[M]. 第2版. 南京：东南大学出版社，1997：437-576.

[2] CLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twentieth informational supplement，M100-S20[S]. CLSI，2012.

[3] 李雅琴，周冠华，刘国英，等. 住院患者下呼吸道医院感染原因分析与预防措施[J]. 中华医院感染学杂志，2011， 21（17）：3597-3599.

[4] 张译心，王艳，宋杰. 153株铜绿假单胞菌感染分布及耐药性分析[J]. 中华全科医学，2013，11（7）：1113-1114.

[5] 谢强，马筱玲，玉素，等. 铜绿假单胞菌临床分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（5）：1166-1168.

[6] 白洁云，严汝庆. 2009-2013年贺州市人民医院铜绿假单胞菌的分布及耐药性分析[J]. 现代药物与临床，2014， 29（2）：192-195.

[7] 张瑞君，隋素琴，鞠春梅，等. 综合医院铜绿假单胞菌的感染与耐药性[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3704-3705.

[8] 朱涛，孙各琴，孙运涛，等. 铜绿假单胞菌β内酰胺酶基因的检测与分布[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3545-3548.

[9] 周碧云，朱旭慧，陈中举，等. 2009-2013年血液标本病原菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2015，15（1）：1-5.

[10] 张毅斐，武元赫，张毅，等. 233例感染铜绿假单胞菌的老年患者耐药性分析[J]. 实用药物与临床，2014，17（12）：1611-1614.

[11] 叶露，陈劲峰，潘景升，等. 艾滋病与非艾滋病患者铜绿假单胞菌感染临床及耐药对比研究[J]. 岭南现代临床外科，2014，12（14）：694-697.

[12] Bonomo RA，Szabo D. Mechanisms of multidrug resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosa[J]. Clin Infect Dis，2006，43（suppl 2）：s49-56.

[13] Breidenstein EB，dela Fuente-Nuezc，Hancock RE. Pseudomonas aeruginosa：All roads lead to resistance[J]. Trends Microbiol，2011，19（8）：419-426.

[14] Wolter DJ，Lister PD. Mechanisms of β-lactam resistance among Pseudomonas aeruginosa[J]. Curr pharm Des，2013， 19（2）：209-222.

[15] 荣仕成. 64株铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析[J].中外医学研究，2015，13（15）：62-63.

[16] 金春梅. 延边大学附属医院2010～2012年铜绿假单胞菌感染分布及耐药性分析[J]. 中国现代医生，2013，51（35）：66-67.

（收稿日期：2015-05-04）