谢晖

[摘要] 目的 分析内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的疗效。 方法 选取我院2013年4月～2014年11月治疗的106例EGC患者进行研究，将其分为ESD组和EMR组，比较两组手术时间、出血量及住院时间、病灶切除效果、复发率。 结果 ESD组手术操作时间长于EMR组（P<0.05），EMR组的手术出血量多于ESD组，但两组的出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。ESD组中治愈切除、完全切除、大块切除率均高于EMR组，两组病灶切除率比较差异有统计学意义（P<0.05）；ESD组患者在术后半年内的复发率低于EMR组（13.21% vs 1.89%，P<0.05）。 结论 应用ESD术治疗EGC可明显提高临床疗效。

[关键词] 早期胃癌；剥离术；内镜；黏膜下

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）26-0037-03

The clinical efficacy of endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer

XIE Hui

Surgery Department， Shengli Petroleum Administration Bureau Binnan Hospital， Binzhou 256600， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer. Methods From April 2013 to November 2014， 106 EGC patients were randomly divided into ESD group and EMR group， the operating time， amount of bleeding， and hospitalization time， lesion resection， recurrence rate were compared between two groups. Results The operation time in ESD group was longer than the EMR group （P<0.05）， the amount of bleeding in EMR group was more than the ESD group， but there was no significant difference （P>0.05）； The hospitalization time of two groups had no significant difference（P>0.05）. The curative resection， total resection， large resection number in ESD group were significantly higher than that of the EMR group， there was significant difference between two groups （P<0.05）； The recurrence rate in ESD group was lower than that of EMR group after surgery six months（13.21% vs 1.89%， P<0.05）. Conclusion The endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer can improve obviously the clinical effect.

[Key words] Early gastric cancer； Dissection； Endoscopy； Submucosal

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）患者体内癌组织的浸润范围仅限于胃部黏膜层或黏膜下层，临床表现包括胃部疼痛、乏力、消瘦、食欲减退、便血、呕血、恶心呕吐等，早期胃癌可经胃镜检查、放射学检查或超声检查等确诊[1]。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治疗EGC的常用术式，具有一次性切除病灶、并发症少等优点。本文对临床中应用ESD术治疗EGC患者的疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年4月～2014年11月在我院治疗的106例EGC患者作为研究对象，排除合并严重肾脏疾病、肝脏疾病、心脏病者，合并内镜操作及全身麻醉禁忌症者，106例患者随机分为ESD组与内镜下黏膜切除术（endoscopy mucosal resection，EMR）组，每组各53例。ESD组中男34例，女19例；年龄49～85岁，平均（64.3±4.5）岁。EGC病程3个月～2年，平均（10.3±2.1）个月；病灶直径0.8～7.4 cm，平均（4.0±1.5）cm；病灶部位包括胃窦37处，胃角8处，贲门15处；EMR组中男35例，女18例；年龄48～86岁，平均（64.7±4.1）岁。EGC病程4个月～2年，平均（10.2±2.3）个月；病灶直径0.7～7.5 cm，平均（4.2±1.6）cm；病灶部位包括胃窦35处，胃角9处，贲门16处；ESD组与EMR组患者的临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 EMR组 术中采用日本Olympus公司生产的GIF Q260J胃镜，全麻成功后利用内镜对病变范围与形态进行观察，如发现病灶处于宽基息肉隆起状态或孤立疣状增殖状态，则术中利用套圈将病灶基底部位直接套住，随后切除黏膜。如病灶处于凹陷状态，则采用内镜前端吸引病灶，先将中空塑料套管套于内镜前端，随后经内镜前端将套圈器伸出，采用负压吸引技术吸引病灶，在病灶被吸入到套管中时可将套圈器收紧，并同时切除病灶部位的黏膜[2]。对于病灶部位的基底黏膜，则先采用套圈器的末端或电凝探头在其周围2～3 mm处做好相应标记。随后在基底部界线处注射5～10 mL浓度为1∶10 000的肾上腺素溶液，注射点视病灶大小而定，一般为3～5点，注射后观察药物是否到达黏膜下，在药物到达黏膜下时可见病灶部位明显隆起，且病灶周围组织较为苍白。病灶部位隆起后，利用套圈器将隆起组织套好，并采用电凝法切除病灶黏膜。切除黏膜后及时利用内镜观察手术部位，检查是否全部切除标记点，如发现有标记点遗留，则进行第2次切除[3]。

1.2.2 ESD组 术中采用XQ240胃镜，全麻，明确病灶部位后采用氩气刀对病灶部位进行凝固处理，在病灶周围5 mm处做好电凝标记，标记点之间距离为2 mm，随后在病灶黏膜下注射肾上腺素与生理盐水，每个标记点注射量控制在2～3 mL。随后利用IT刀切开病灶周围的黏膜，并逐渐切开至黏膜下层，病灶充分暴露后，采用IT刀在内镜的直视下对黏膜下层进行剥离，以便可以将病灶剥离并取出，取出病灶后进行常规电凝止血。如小血管出血，则采用Dual刀进行凝固止血，如破裂的血管较大，则进行电热凝固止血；在剥离时遇见较大血管，则及时进行电热凝固处理，以预防术后出血量过大，对于完整剥离后产生的创面，则采用电热止血法对显露血管进行凝固处理，以预防发生术后迟发出血[4-7]。

1.3观察指标

比较EMR组与ESD组患者的手术时间、手术出血量与住院时间；对比两组的病灶切除效果，包括组织治愈切除、完全切除、大块切除。此外，记录两组患者的胃癌复发情况与并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量及住院时间比较

ESD组手术操作时间长于EMR组，差异有统计学意义（t=9.354，P<0.05），EMR组的手术出血量多于ESD组，但两组出血量比较差异无统计学意义（t=1.421，P>0.05）；在住院时间方面，两组比较差异无统计学意义（t=1.923，P>0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、出血量及住院时间比较（x±s）

2.2 两组病灶切除效果比较

ESD组中治愈切除、完全切除、大块切除率均高于EMR组，差异有统计学意义（χ2=8.022、4.283、6.014，P<0.05），见表2。

表2 两组病灶切除效果比较[n（%）]

2.3 两组术后复发情况、手术并发症比较

在复发率方面，ESD组患者在术后半年内的复发率低于EMR组（χ2=4.867，P<0.05）。两组患者出血率比较差异无统计学意义（χ2=0.153，P>0.05），EMR组的穿孔率高于ESD组（χ2=3.975，P<0.05），见表3。

表3 两组术后复发情况、手术并发症比较[n（%）]

3讨论

早期胃癌（EGC）指的是病变发生于黏膜或黏膜下层，对病灶的大小和淋巴结是否转移不作要求。目前治疗EGC的标准手术方式为淋巴结清扫术和外科剖腹胃癌根治术。近年来随着治疗技术的发展，目前内镜诊断技术已经被广泛应用于消化内科的疾病诊断中，如荧光内镜、超声内镜、放大内镜及染色内镜等，利用内镜检查技术可以有效提升EGC 检出率[8]。由于胃癌患者的预后情况主要取决于病灶部位、病理分期与临床治疗方案等因素，对EGC进行治疗后通常可以获得良好的预后效果。

内镜黏膜下剥离术（ESD）是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD是由内镜黏膜切除术发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。在内镜的直视下实施病灶切除术具有多种优势，包括能够将病变部位完整切除，保证病理标本完整性，能够为肿瘤细胞浸润深度的判断、病理分化程度及预后情况的评估提供有效依据[9-11]。EMR术是常用的内镜切除手术，但存在无法完整切除病变组织的缺陷，因此在临床中可以采用病变组织切除更完整及剥离程度更大的ESD术，从而提高病变组织的完整切除及大块切除率[12，13]。

本研究采用ESD术与EMR术对106例早期胃癌患者进行治疗，结果证实ESD组患者的治愈切除、完全切除及大块切除率均比EMR组高，差异有统计学意义（P<0.05），再次证实上述观点。由于采用ESD术可以将EMR术的适应范围扩大，可整块切除直径在2 cm以上的胃癌病灶，因此可以减少癌症病灶的残留率，有效预防术后癌症复发。在本研究中，ESD组患者的复发率仅为1.89%，而EMR组的复发率达到13.21%，与目前多数报道结论相符。

穿孔和出血是ESD治疗的主要并发症。大多数出血都发生在手术中以及术后24 h内，手术时一旦出血，易导致视野模糊，如盲目进行止血可能会造成穿孔。本研究表3结果显示，ESD组与EMR组患者均出现穿孔与出血并发症，但ESD组的穿孔率低于EMR组（3.77% vs 15.09%，P<0.05），提示ESD术治疗EGC的穿孔风险较小。本组患者中ESD组的手术时间较长，为了进一步降低ESD术治疗的穿孔率及缩短手术操作时间，则手术医生应具有丰富的内镜操作经验，准确辨别病变部位，以便在最短的时间内将病灶清除，并避免因操作不慎而导致血管破裂与胃壁穿孔。

综上所述，ESD治疗EGC的疗效显著，值得临床推广和应用。

[参考文献]

[1] 王成，袁丽萍，殷麟. 老年胃癌患者胃癌组织中血管内皮生长因子-C、-D、-A、成纤维细胞生长因子-2表达、幽门螺旋菌-L型感染与淋巴结转移的关系[J]. 中国老年学杂志，2015，35（7）：1841-1843.

[2] 苏占海，杨生玺，王荣华，等. 4.1蛋白家族成员merlin与ezrin在青海藏族胃癌中表达及对胃癌细胞功能的影响[J]. 基础医学与临床，2013，33（1）：70-76.

[3] 马娟，余莲英，廖山婴，等. 胰十二指肠同源基因1在胃癌中的表达及对胃癌生物学行为的影响[J]. 中山大学学报（医学科学版），2014，35（2）：215-223.

[4] 黄林飞，卢玉娟，潘晟，等. 血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶-2在胃癌中的表达及其与胃癌侵袭性的关系[J].中华实验外科杂志，2014，31（8）：1816-1818.

[5] 曾毅克，刘衍民，雷建. 腹腔镜辅助胃癌根治手术治疗进展期胃癌的短期疗效评价[J]. 暨南大学学报（自然科学与医学版），2012，33（2）：172-175.

[6] 张旭魁，孙英刚，潘甘霖，等. 叉状头/翅膀状螺旋转录因子在大鼠胃癌模型组织中的表达及其功能[J]. 中华实验外科杂志，2015，32（3）：463-466.

[7] 严海翠，杨洁，邱祥南，等. 胃癌组织、外周血中活性氧调节因子1表达与胃癌临床病理特征关系研究[J]. 徐州医学院学报，2015，35（2）：90-93.

[8] 姚玮，张君儒，王旭初，等. 胃癌根治术前介入联合围术期加味四逆泻心汤治疗对胃癌复发的影响[J]. 中国中西医结合消化杂志，2012，20（12）：554-556.

[9] 郑湘予，吴成富，崔黎，等. 白藜芦醇对裸鼠胃癌移植瘤中PDCD5蛋白表达及细胞凋亡的影响[J]. 疑难病杂志，2012，11（8）：612-613.

[10] 陈锐，车向明，常帅，等. 新版日本胃癌分期及治疗指南修定的概念及主要修改内容[J]. 现代肿瘤医学，2012， 20（8）：1535-1537.

[11] 王银玲，王亿龙，王齐晖，等. 腹腔冲洗液BNIP3基因甲基化与胃癌患者腹膜微转移及疾病的相关性研究[J].中国医科大学学报，2012，41（10）：934-936.

[12] 杨平，李松林，张晓东，等. 胃癌患者多层螺旋 CT 灌注参数与血清血管内皮生长因子关系的研究[J]. 中国实验诊断学，2014，18（7）：1125-1128.

[13] 胡浔科，余亚萍，王会芳. 早期胃癌行内镜粘膜下剥离术应用研究[J]. 现代诊断与治疗，2014，25（4）：919-920.

（收稿日期：2015-05-29）