方 堃 程社善 熊 梅 孙 斌 王 煜

铜陵市公立医院改革现状分析与对策研究

方 堃 程社善 熊 梅 孙 斌 王 煜

笔者以铜陵市公立医院管理体制改革为研究对象，采用实证调查、比较研究及理论分析等方法，分析了铜陵市公立医院改革的发展现状和存在的问题，在分析研究的基础上，结合铜陵实际情况，提出从政府层面、医院层面和社会层面三个层面提出改革的建议，目的是解决老百姓“看病难，看病贵”问题，使公立医院回归公益性，同时为医院管理者提供经验和借鉴。

铜陵市;公立医院;管理体制;改革;问题与对策

身心健康是人类进行社会活动的前提，医院是疾病预防治疗、保障人民身心健康的机构，医院的改革和发展直接关系到人民群众的切身利益。当前我国提供医疗卫生服务的主体在公立医院，公立医院担负着主要的医疗服务和公共卫生服务的职责，是负有一定公益性和福利性的社会公益事业［1］。公立医院是满足人们日益增长的医疗卫生服务需求的主力军。但是现行公立医院公益性在弱化，病人负担加重，“看病难、看病贵”问题没能得到有效解决。加快推进公立医院改革，建立公平、高效、便捷、价廉的医疗卫生服务体系，满足人们日益增长的健康需求已经刻不容缓。

1 铜陵市公立医院概况

铜陵市地处安徽省中南部、长江下游南岸，是工矿城市，因铜得名、以铜而兴。现辖一县三区，面积1113平方公里，常住人口723958人［2］，其中，市区人口约35万左右。截止2014年底，铜陵市共有医院(医疗机构)92所，其中公立医院88所，民营医院4所，公立医院占95.7%。铜陵共有三级医院3所(其中:1所是三级甲等综合医院，2所是专科三级医院)，二级医院10所，一级医院13所，社区卫生服务中心(站)56个，乡镇卫生院14个。4所民营医院均为一级医院。二级以上医院90%分布在市区。铜陵市医院编制床位数4541张，实际开放床位数4979张，其中，公立医院床位数占全市总床位数96%。全市卫生技术人员5237人，其中，执业医师2023人，注册护师、护士2324人。其中83%的卫生技术人员集中在二级以上公立医院。

2 铜陵市公立医院改革存在的问题及原因分析

铜陵市作为安徽省医药卫生体制改革的试点城市，在医改过程中进行了很多有益的尝试，并取得明显的成果，但还存在一些不足。

2.1 整体医疗卫生服务体系分布不均

不管从医院规模还是数量看，铜陵医疗资源主要集中在市区，尤其是大医院都集中在主城区。全市9家二级以上医院、96%床位数集中在市区。而相对偏远地区的医疗资源紧缺，百姓不能公平享受医疗服务，不能体现城乡公平性。造成这种状况既有铜陵历史的原因，也有人为的原因，随着经济社会的发展，城乡差距逐步缩小，但卫生规划没有紧跟时代步伐，导致医疗资源在市区集中。

2.2 政府对公立医院的补偿机制不健全

现行公立医院经济补偿主要有政府投入、医疗服务收费和药品差价三种渠道，其中，政府投入应该成为主要渠道。但现实中正好相反，政府对医院的财政投入所占比例最小，医院主要靠药品差价和医疗服务收费。目前铜陵财政对市级公立医院投入占医院总收入的10%左右，医院的人员工资、基础建设、设备购买基本靠医院创收自行解决，医院为了生存发展，只有创收，导致医疗费用过高，患者负担加重，追求当下利益，可能会导致医院文化和医德医风发生偏差［3］。这与公立医院应该坚持公益性背道而驰。

2.3 医疗费用增长过快，百姓医疗负担加重

从铜陵市公立医院2010年到2013年的医疗总收入、住院人次和门急诊人次的数据来看，总体呈现逐年上升趋势。医疗总收入2011年为6.822亿元，增加到2013年的9.0422亿元，增长32.5%，增长速度远远高于铜陵经济增长速度。从分布情况来看，铜陵医疗总收入、住院人数和门急诊人数85%以上集中在铜陵二级以上医院。导致这种状况的出现，首先是公立医院创收盈利、盲目扩大是其主要原因;其次，由于医患关系紧张，医生从医疗安全考虑，避免医疗纠纷，把本不该住院治疗的病人也收住院治疗;其三，由于基层医院由于人才缺乏，技术水平不高，本该在基层救治的病人都到大医院就诊，加重百姓经济负担。其四，药品价格高居不下。

2.4 医院职业化管理人才缺乏，管理理念和管理方法落后

“火车跑的快，全靠车头带”。管理者就像火车头。但现行医院专业管理者少，大多“半路出家”，没有经过正规的管理专业知识培训，基本上是靠“经验式”管理，缺乏医院管理的专业知识，“重业务、轻管理”，忽视了医院管理的重要性，职业化管理意识不强，管理理念和方法落后，导致决策失误又没有有效的院长问责制度［4］。

2.5 医院内部管理机制僵化

基本沿袭计划经济时代医院管理方式，机构设置臃肿，人浮于事，医院经营缺乏科学化的战略规划，注重眼前利益，没有长远规划。一是人事管理制度僵化，人员能进不能出，能上不能下，想要的人进不来，职称晋升、干部选拔论资排辈;二是分配制度僵化，无法体现多劳多得，挫伤医务人员积极性［5］;三是机关后勤闲人多，机构多，效率低;四是医疗技术水平不高，科学研究较少，无法满足群众多层次医疗需求;五是科学的人才培养、管理和使用的观念淡化，高精尖的技术人才缺乏;六是粗放式发展，盲目扩大规模。

2.6 铜陵基层公立医院技术人才匮乏

铜陵近几年加强对基层医疗服务机构建设，投入大笔资金对全市11个乡镇卫生院标准化建设，乡镇卫生院的硬件建设和医疗环境并不比城市医院差，但专业技术人才缺乏，技术水平不高。目前，铜陵11所乡镇卫生院在职人员413名，全日制本科毕业没有一个人，有的甚至没有正规学历，执业医师严重短缺，百姓对基层医疗技术水平不信任，本该基层看的病都拥到大医院，造成基层医院资源浪费，大医院医疗资源紧张。

2.7 合理化市场竞争没有形成

铜陵医疗市场化竞争没有形成，基本是公立医院一家独大，铜陵市93所医院中，民营医院只有4家，只占总数的4.3%，不但数量少，且规模小，基本都是专科医院。加上政府对民营医院办医门槛要求高，公立医院和民营医院竞争根本就不在同一起跑线上，所以民营医院无论从数量上、规模上，都一时难以抗衡。

3 铜陵市公立医院改革的对策

公立医院改革是一个复杂的系统工程，根据铜陵地区实际情况，就公立医院改革对策进行研究，提出从政府、社会和医院自身三个层面进行改革。

3.1 铜陵政府层面的改革与推动

3.1.1 进一步完善铜陵公立医院医疗卫生服务体系建设 一是加强公立医院的科学规划与调控。研究制订铜陵市医疗卫生资源配置标准，科学编制区域卫生和医疗机构设置规划。结合铜陵面积小、人口少、市区面积不大、人口分布不均的特点，合理控制公立医院的规模、数量，合理布局，解决大型公立医院在城区相对集中的现象，进行有计划地搬迁、整合、转型和改制等，保证医疗资源布局的科学性和合理性。二是严格控制公立医院建设规模。根据医疗服务需求和服务人口，合理确定公立医院建设规模和床位数。加大控制大型综合医院建设规模，充分发挥基层医院在医疗中的基础作用，让大型医院重点放在提高医疗技术研究和治疗疑难疾病方面。三是建立医疗联合体和有效的分工协作机制。各级医疗卫生服务机构应该统一协调，建立高效的分工协作机制。以城市大医院为龙头，组建3～4个技术紧密型医疗联合体，加强各级医院之间协作机制，逐步建立和完善分级诊疗体系。

3.1.2 调整和改善铜陵公立医院补偿机制 一是加大政府财政投入，制定合理补偿标准。公立医院改革目的就是要体现公立医院的公益性，实现公立医院的可持续发展，保证医疗服务的公平性，提高医务人员的工作积极性，政府应加大卫生投入，承担起公立医院基础建设、大型医疗设备购置、重点学科发展的职责，补助政策性亏损，根据医院的级别、效益、工作量进行补助。只有加大卫生投入，建立稳定的医院经济补偿机制，同时取消药品加成，医院逐利现象才能破除，使公立医院回归公益性［6］。二是合理调整医药价格，推进医药分开。革除以药补医的关键在于政府要保证医院经济补偿渠道的畅通，提高政府补助比例，去除医院以赚钱来维持生存的局面。三是完善医保制度改革。按照“权责一致”的原则，哪个部门对群众健康负责，对病有所医负责，医保就归哪个部门管理，所以医保应该划归卫生行政部门管理，这样对病人和控制医疗费用都有利，实现群众健康权益的最大化。完善医保费用支付方式，探索实行按病种付费、总额预付等方式，及时足额支付合理的医保费用，把有限的医保资源发挥为最大的医疗服务效果［7］

3.1.3 转变政府职能，建立政府与公立医院新型监管关系 一是积极推进公立医院“管办分开”。改变过去政府“大包大揽”和职能“越位”“错位”问题。在公立医院管理体制改革中，政府制定宏观政策和法规，通过卫生法规和行政手段进行宏观管理，把“办”医院的职能剥离，不再当医院的“总院长”。设立铜陵市公立医院管理中心，受政府委托管理医院，主要负责院长聘任、资产管理、财务监管等，建立高效、协调、统一的医院管理机制。二是建立公立医院法人治理结构。明确权责，科学界定政府作为所有者和院长作为管理者之间的责权，建立以理事会管理制度下的法人治理结构，按照决策、经营、监督三权制衡运行机制。三是健全公立医院监管机制。卫生行政部门只对医院全行业监管，负责人员、技术、设备等准入和退出机制。加强医疗安全质量监管，完善经济审计制度，引进第三方审计。鼓励社会监督、舆论监督和群众监督。

3.2 公立医院自身层面改革和创新

3.2.1 深化医院人事制度改革 全面实施全员聘用制，完善岗位管理，健全绩效考核制度，建立人才战略计划和分配激励机制。人员招聘按需设岗，竞争上岗，医院自主聘用，按岗定酬。建立人才合理流动机制，打破过去身份管理模式，变“单位人”为“社会人”，畅通卫生人才流动渠道。打破论资排辈的惯例，建立注重专业技术水平、工作实绩和医德医风为主的选聘标准，对重大技术创新者破格晋升。建立科学合理的绩效考核制度，完善激励分配制度，充分调动医务人员的积极性和主观能动性。公立医院是否能吸引和留住人才，在很大程度上取决于分配激励机制和保险福利补偿机制［8］。

3.2.2 建设医院职业化管理队伍，创新管理理念和管理制度 医院的决策管理层的管理水平和素质是医院健康可持续发展的核心，建立一支高度专业化、职业化的医院管理队伍对医院发展至关重要。管理者要以现代医院管理理念经营医院，建立现代医院管理模式，过去那种“双肩挑”管理者，已不能适应时代发展要求，实行院长职位的职业化管理已迫在眉睫。我国的公立医院管理也开始逐步进入职业化管理阶段［9］。

3.2.3 强化质量管理，改善医疗服务 医疗安全和质量是医院的生命线，必须时刻把加强医疗服务质量管理和提高医疗服务水平和能力放在心上、抓在手里。完善和落实医院核心制度，执行医疗质量控制管理，推行临床路径管理和药物临床应用指南，规范诊疗行为，强化医疗质量，改善服务态度，提高服务水平，保障患者权益，推进医学重点学科建设，全面提高医疗服务能力和服务质量。

3.2.4 进一步提高医院信息化水平 要以打造数字化医院建设为基础，完善医院管理信息化系统(HIS)，全面推行电子化病历，实现收费和财务管理系统电子化等。要建立铜陵公立医院之间信息化共享平台，提高信息交流覆盖面，加强医疗信息互通，为患者提供高效快捷的医疗服务，提高工作效率，降低运行成本，达到高速、快捷、便民、资源共享的现代化水平。

3.3 社会层面的培育和监督

3.3.1 发挥社会资本作用，鼓励多元化办医 铜陵市民营医院只占4.3%，社会资本办医院比重小。政府要维持如此大规模的公立医院的公益性，确实存在一定困难，结果是办没办好，管也没管好。所以，必须进一步放开医疗市场，发挥社会资本作用，鼓励社会办医，形成多元化办医格局，倒逼公立医院自觉改善管理，提高医疗服务质量和服务水平。同时，加强监管，引导民营医院依法经营。

3.3.2 培育第三部门和行业协会组织 铜陵要与全国接轨，积极培育医院投资或医院管理公司，保持竞争力，确保在将来的市场竞争中立于不败之地。同时加强行业协会等非政府组织的培育，积极发展医师协会、医院管理协会等行业协会组织。随着政府职能的转变，将部分职能逐步转移到行业协会，行业协会发挥着联系政府与医院的桥梁，在卫生行业内的服务、协调、监督、自律等方面发挥积极作用。

［1］罗永忠.我国公立医院管理体制改革深度分析与对策研究［D］.中南大学，2010.

［2］铜陵市2010年第六次全国人口普查主要数据公报.

［3］蔡江南，徐 昕，封寿炎.公立医院需要什么样的“管办分离”［J］.中国医院院长，2008(14):54-56.

［4］丁淑娟.新医改框架下的医疗服务质量监管体系研究［J］.卫生软科学，2010(1):4-7.

［5］郑更艳.新时期医院人力资源管理创新［J］.医院管理论坛，2006，23(6):62-64.

［6］吴 婧，雷 寒.对新医改中公立医院公益性的认识和思考［J］.重庆医学，2010，39(18):2539-2542.

［7］韩 璐，陈 竺.找准医改突破口坚定前行［J］.医院领导决策参考，2013(6):3-4.

［8］吴 蕾，鞠永和.刍议职业年金对医院人才的激励作用［J］.现代医院，2014，14(11):133.

［9］浩 然.三十年医改形式回顾及探索［J］.人才开发，2009(11):11-13.

Analysis of the Current Situation of Public Hospital Reform in Tongling and the Countermeasures

FANG Kun，CHENG Sheshan，XIONG Mei，et al

Taking tongling public hospital management system reform as the research object，using the empirical methods of investigation，comparative study and theoretical analysis，analyzed the development status quo of tongling city public hospital reform and the existing problems，on the basis of the analysis and research，in combination with the practical situation of tongling，put forward from the aspect of government level，hospital and puts forward three proposals to reform the social level.The purpose is to solve the problem of common people"to see a doctor difficult，expensive"，make public hospital return to public welfare，at the same time for hospital managers to provide experience and reference.

Tongling City;Public Hospitals;Management System;Reform;Problems and Countermeasures

Tongling Third People's Hospital，Tongling244000，China

R197.3

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.030

方 堃 程社善 熊 梅 孙 斌 王 煜:铜陵市第三人民医院安徽铜陵 244000