戴俊杰

脊髓亚急性联合变性的临床特征分析

戴俊杰

目的探讨脊髓亚急性联合变性（SCD）的临床特征及相关检查特点。方法回顾性分析20例SCD患者的临床特征、实验室检查、神经电生理和MRI检查资料。结果20例患者均隐匿起病，缓慢进展加重。以双下肢无力、四肢麻木及步态不稳、踩棉花感为最常见的临床症状，部分患者合并括约肌功能障碍和认知功能障碍。血清维生素B12降低8例。神经电生理检查均有异常改变。MRI检查3例患者胸髓后索异常信号；4例脑白质疏松。结论SCD以深感觉障碍为突出表现。血清维生素B12缺乏可作为诊断依据，肌电图、体感诱发电位对SCD的诊断有很高的敏感性。脊髓MRI检查特异性高，对SCD的诊断具有参考价值。

脊髓亚急性联合变性；维生素B12；神经电生理；磁共振成像

脊髓亚急性联合变性（SCD）是由于维生素B12缺乏引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索和周围神经，严重时视神经和大脑白质亦有损害。临床主要表现为肢体无力、共济失调和肢体末端感觉异常等，常伴有贫血的临床征象。SCD临床早期缺乏特异性，长期得不到诊断或误诊，延误了治疗时机，引起永久性神经系统损害。本文收集20例临床诊断的SCD患者资料，总结其临床特点，并结合文献进行分析，旨在提高临床医生认识，有利于早期诊断和治疗。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2010年1月至2014年12月宁波市医疗中心李惠利医院收治的SCD患者20例，均符合Hemmer等[1]提出的诊断标准，其中男14例，女6例；发病年龄67～85岁，平均（75.4± 8.1）岁；入院前病程2个月至2年。有胃肠道疾病史者6例，长期素食者2例，病因不明12例。全组均无糖尿病、酗酒及对周围神经损害的药物服用史。

1.2临床特征 （1）20例患者均隐匿起病，缓慢进展加重。（2）首发症状：以步态不稳、踩棉花感起病12例；以双下肢无力、发硬起病6例；以手指或足趾末端感觉异常起病2例。（3）主要临床症状：双下肢无力17例，四肢无力3例。步态不稳、踩棉花感16例；四肢麻木15例；胸腹部束带感3例；括约肌功能障碍6例，表现为尿潴留、大便失禁。精神异常5例，表现为烦躁、抑郁；认知功能障碍4例，表现为记忆力减退、计算力差，简易精神状况检查量表（MMSE）得分为14、15、18和21分。（4）神经系统阳性体征：双下肢肌力降低（Ⅰ～Ⅱ级）3例，（Ⅲ～Ⅳ级）14例，四肢肌力降低（Ⅲ～Ⅳ级）3例；腱反射亢进5例，减弱13例；巴彬斯基征阳性18例；Romberg征阳性15例；四肢末梢型痛觉减退15例，有感觉障碍平面者3例，双下肢远端痛觉减退2例，震动觉减退16例。

1.3实验室检查所有患者均进行血常规、血清维生素B12及叶酸水平测定。贫血6例，符合巨幼红细胞贫血者5例；血清维生素B12测定（正常参考138～652 pmol/L），低于参考值8例，高于参考值4例，正常8例。3例患者血清叶酸降低，17例正常。

1.4神经电生理检查20例患者均行神经电生理检查。结果显示上肢体感诱发电位（SEP）异常者3例，下肢SEP异常16例，均为中枢性异常；肌电图检查均有异常改变，其中感觉神经传导速度减慢18例，波幅下降12例，运动神经传导速度减慢12例，波幅下降7例。

1.5MRI检查20例患者均行脊髓及头颅 MRI检查。3例显示胸髓后索长T1、长T2异常信号，4例认知功能障碍者可见脑白质疏松，其余13例未见明显异常。

1.6治疗与预后所有患者均给予维生素B12（甲钴胺）针每天500 g肌肉注射，连续4周；然后口服甲钴胺片500 g，每天3次。3例叶酸降低者同时给予叶酸片每天10 mg口服。经治疗后均有不同程度的症状改善，表现在肢体麻木减轻、走路困难程度的改善，复查维生素B12和血红蛋白浓度均恢复正常。

2　讨论

SCD是一种神经系统变性的疾病，目前认为其发病机制与维生素B12缺乏有关。维生素B12是核苷酸合成及髓鞘合成所必需的辅酶。甲基维生素B12缺乏会导致维生素B12依赖酶缺陷，体内蛋氨酸合成下降，核蛋白合成不足，致使髓鞘形成障碍和髓鞘脱失、轴索变性，而腺苷维生素B12缺乏时，引起甲基丙二酰辅酶A及其前体丙酰辅酶A堆积，合成的异常脂肪酸进入脂质，引起髓鞘纤维损害，使神经脱髓鞘、轴突变性，导致神经元死亡[2]。SCD病理组织改变[3]为弥漫性不均等的脊髓白质变性，以颈段和上胸段多见，最早累及后索，向上、向下并向侧索蔓延。脊髓髓鞘肿胀、断裂，髓内空泡形成，髓鞘板分离，轴突变性。周围神经有不同程度髓鞘和轴突病变。

SCD多在中年以后起病，呈隐匿起病，缓慢加重。早期可以出现贫血症状，神经症状为肢体无力、发硬、步态不稳、踩棉花感及肢体末端对称性感觉异常等。在本研究入组的20例患者，以老年患者为主，有12例以步态不稳、踩棉花感起病，提示老年患者维生素B12缺乏首先易导致脊髓后索损害。SCD可同时伴有括约肌功能障碍和认知功能障碍的表现。本组有6例患者出现括约肌功能障碍，表现为尿潴留、大便失禁，可能与自主神经功能失常有关。4例合并认知功能障碍，表现为记忆力减退、计算力差，与大脑白质脱髓鞘改变有关[4]。

一直以来，血清维生素B12水平降低是诊断SCD的重要依据，但是其水平正常或升高，并不能排除SCD。本组20例中，血清维生素B12浓度降低者8例，增高者4例，正常者8例。说明维生素B12水平不能作为诊断或排除SCD的唯一标准，维生素 B12水平正常不能排除SCD，因为血清维生素B12水平不能反映全身维生素B12水平及组织对维生素B12的储备能力[5]，对于一些经过不规则维生素 B12治疗的患者血清维生素 B12水平也可能在正常范围。

神经电生理检查对于SCD非常敏感，异常率为100%。本组20例患者肌电图检查均有异常改变，其中感觉神经传导速度减慢18例，波幅下降12例，运动神经传导速度减慢12例，波幅下降7例，提示SCD周围神经损害的特点是感觉神经和运动神经均可受累，以神经脱髓鞘改变为主，部分病例伴有轴索的损伤。文献报道深感觉障碍下肢重于上肢，即薄束受损重于楔束。本组诱发电位示上肢SEP异常者3例，下肢SEP异常16例，与此相符。说明神经电生理检查是诊断SCD的敏感指标，能早期客观地反映SCD病变部位及程度。

MRI是诊断SCD较好的工具，其特征性表现为颈胸髓后索或侧索 T2像高信号[6]。本组20例患者行脊髓MRI检查，仅有3例显示胸髓后索T1低信号、T2高信号，可见MRI有助于SCD的诊断。另外，SCD患者可出现大脑白质的变化，研究发现约半数患者伴发脑白质病变损害，头颅MRI弥散张量成像可检测到大脑白质微结构的变化，并认为这种变化与认知功能改变有关[4]。本组4例认知功能障碍者头颅MRI可见脑白质疏松，与此研究相符。

综上所述，SCD以深感觉障碍为突出表现。血清维生素B12缺乏可作为诊断依据，肌电图、体感诱发电位对SCD的诊断有很高的敏感性。脊髓MRI检查特异性高，对SCD的诊断具有参考价值。早期确诊，及时治疗是改善本病预后的关键。

[1]Hemmer B,Glocker FX,Schumacher M, et al.Subacute combined degeneration:clinical,electmphysiological and magnetic Resonance imagingfindings[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1998,65(6):822-827.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.023

R745.4

A

1671-0800(2016)05-0607-03

2015-12-15

（本文编辑：孙海儿）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

戴俊杰，Email:daijunjielove@126.com