杨登法，沈剑敏，夏贤武，林叶青，金涌，周开宇，李又成

磁共振强化3D FLASH序列联合3D CISS序列在血管压迫性三叉神经痛中的应用价值

杨登法，沈剑敏，夏贤武，林叶青，金涌，周开宇，李又成

目的探讨磁共振强化三维快速小角度激发(3D FLASH)序列联合三维稳态构成干扰（3D CISS）序列对于血管压迫性三叉神经痛的诊断价值。方法回顾性分析42例血管压迫性三叉神经痛患者的术前磁共振影像，并与手术结果对照。结果在42例中，术前强化3D FLASH序列联合3D CISS序列诊断三叉神经脑池段血管接触及压迫38例，阳性率为90.48%，诊断责任血管结果为小脑上动脉18例(47.37%)，小脑前下动脉6例(15.79%)，基底动脉3例(7.89%)，岩静脉5例(13.16%)，复合血管接触6例(15.79%)，4例无明显血管接触；手术探查诊断三叉神经脑池段血管接触及压迫39例，两者序列联合显示与手术探查符合率达97.43%，诊断责任血管结果为小脑上动脉18例(46.15%)，小脑前下动脉6例(15.38%)，基底动脉3例(7.69%)，岩静脉6例(15.38%)，复合血管接触6 例(15.38%)，3例无明显血管接触。强化3D FLASH序列联合3D CISS序列与手术探查诊断三叉神经脑池段血管神经接触或压迫及判定责任血管无统计学差别（＞0.05）。结论强化3DFLASH序列联合3DCISS序列能清楚地显示三叉神经脑池段与血管关系以及能准确判断该接触血管的来源，为MVD术前评价、病例筛选提供有价值的信息。

磁共振成像；三叉神经痛；显微血管减压术

目前，学者们普遍认为三叉神经脑池段的神经血管压迫（NVC）是三叉神经痛的主要病因[1]，微血管减压术（MVD）被认为是目前药物治疗失败后治疗经典三叉神经痛的有效治疗方法[1-2]。因此，如何准确的显示三叉神经脑池段与周围血管空间关系的影像方法，对制定手术方案是至关重要。本研究采用强化三维快速小角度激发（3D FLASH）联合三维稳态构成干扰（3D CISS）序列评价三叉神经脑池段与周围血管空间关系的显示能力，探讨其应用价值。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年6月至2015年10月浙江省台州市立医院经临床诊断及手术证实单侧三叉神经痛患者42例，男13例，女29例；年龄37～79岁，平均53岁；所有患者均经常规MRI检查，排除多发性硬化、炎症或颅内肿瘤。

1.2方法采用西门子1.5TNOVUS磁共振机，3D CISS序列参数如下：TR 11.34 ms，TE 5.67ms，翻转角70°，NEX2次，FOV 16 cm×16 cm，矩阵256×256，块厚60mm，层厚0.8mm。强化3DFLASH T1WI序列参数如下：TR 35 ms，TE7.12 ms，翻转角25°，NEX2次，FOV16cm×16 cm，矩阵256×256，块厚60 mm，层厚0.8 mm，对比剂为磁显葡胺（GD-DTPA），0.1 mmol/kg。所有3D原始图像均需浏览分析，在工作站作多平面重建处理，分别作与三叉神经主干平行、垂直及与责任血管长轴走行一致的平面重建，以显示神经与血管的关系。对强化3DFLA-SHT1WI序列原始图像采用最大强度投影进行血管重建成像以显示责任血管的来源。

1.3MRI及MVD图像分析由一位有经验的神经影像学医师采用盲法独立分析MRI，评价图像上患侧脑池段三叉神经与血管空间关系。MRI影像上三叉神经与周围血管关系分为无关、接触及压迫，其中接触指1个以上的扫描层面显示神经与血管之间无间隙，而压迫指神经有压迹、扭曲或移位。首先，在3D CISS序列上观察三叉神经脑池段周围是否存在血管，假如血管与三叉神经紧密接触则视为责任血管；然后，在强化3D FLASH序列上，根据三叉神经与血管的相对关系，再判断责任血管的来源。责任血管的最终判断以MVD术中所见为准，手术过程记录有无血管压迫及压迫血管的性质（动脉或静脉）、压迫位置。

2　结果

2.13D CISS序列与强化 3D FLASH T1Wl序列图像的表现在3D CISS序列图像上，脑脊液表现为极高信号，血管神经为相对低信号，具有显著的高对比度和高分辨率的成像特点，在MPR图像上不同角度清晰地显示三叉神经脑池段形态及走行（封二彩图11），以及有无压迫、移位等情况（封二彩图12）；一般情况下，细小动脉如小脑上动脉及小脑前下、后下动脉及岩静脉属支常表现为与神经信号强度相似的低信号（封二彩图13），但较大动脉如椎动脉、基底动脉、静脉窦等血管一般为高信号，也可为低信号。在强化3D FLASH序列图像上，三叉神经脑池段周围的血管（不论动、静脉）均表现为明显高信号，神经为中等灰色信号，脑脊液为低信号，血管一神经有明显的信号强度差别，能准确、稳定地显示神经血管接触及明确责任血管的起源（封二彩图13～14）。

2.2三叉神经血管周围位置关系及责任血管42例中强化3DFLASH序列联合3D CISS序列诊断三叉神经脑池段血管接触及压迫38例，阳性率为90.48%，其中血管单纯接触26例，压迫推移10例，血管包绕及绞索2例。42例均行显微血管减压术治疗，术中探查诊断三叉神经脑池段血管接触及压迫39例，与术前3DFLASH序列联合3D-CISS序列显示基本相符，1例阴性患者术中发现了岩静脉的分支，两者序列联合显示与手术探查符合率达94.43%。本组有小脑上动脉压迫18例（46.15%），小脑前下动脉压迫6例（15.38%），基底动脉压迫3例（7.69%），岩静脉压迫6例（15.38%），小脑上动脉与岩静脉共同压迫3例（7.69%），小脑上动脉与小脑前下动脉共同压迫2例（5.12%），小脑前下动脉与岩静脉共同压迫1例（2.56%）。

3　讨论

三维时间飞跃磁共振血管成像序列（3D-TOF-MRA），能选择性显示快速流动的血液，大大提高动脉显示能力，但对管径较小、血流方向迂曲的血管显示并不理想，且静脉在该序列上无法显示[3]。岩静脉与三叉神经根的关系密切，也可压迫三叉神经引起三叉神经痛。因此，本研究采用强化3D FLASH序列代替3D-TOFMRA序列，由于使用了对比剂，不仅使动脉的高信号表现较为恒定，而且也能清楚地使静脉显影，神经血管间的信号强度对比明显。

本研究采用3DCISS序列为稳态采集快速梯度回波成像，其信号强度与T2/ T1比值大小相关，组织T2/T1值越大，信号越亮[4]，因而脑脊液表现为高信号，神经为相对低信号，脑池内三叉神经周围的血管亦为相对低信号。3D-CISS序列采用小视野、薄层扫描，可以对三叉神经行冠状位及斜矢状位重建，有利于发现上下走向的血管，更能清楚直观地显示出三叉神经与血管的关系及血管的来源。本研究42例患者中，所有患者三叉神经干及半月神经节均见清晰显示，血管压迫所致神经移位、弯曲的表现明显优于强化3DFLASH序列。虽然该序列上神经与血管的信号强度相似，但根据各自的走行方向，结合多平面重建图像，一般能将两者区分开。但在责任血管起源的界定上不如强化3DFLASH序列。

三叉神经血管接触或压迫最常见于三叉神经 REZ段，本组有 16例（41.02%），文献有报道比例高达90%[5]，压迫责任血管中小脑上动脉10例，小脑前下动脉4例，岩静脉2例。解剖上，小脑上动脉为距离三叉神经根最近动脉，主要压迫神经根的上方或上内方。在本研究中，单纯岩静脉有6例，岩静脉参与小脑上动脉或小脑前下动脉共同参与责任血管有4例，岩静脉及其属支在所有责任血管中的比例为25.64%，明显高于其他文献比例[6]，岩静脉仅次于小脑上动脉，成为第二大责任血管，这研究表明应用增强扫描可以使责任静脉显示，从而提高影像诊断的阳性率。因此，在术前能否充分显示责任血管（包括动脉和静脉）直接关系到手术的疗效。

3D CISS和CE-3D FLASH两种序列各有优劣势，两者联合应用可互相弥补，能全面准确的判断脑池段三叉神经血管接触的部位、受压程度及责任血管的来源，对于三叉神经痛的综合评价及手术治疗亦具有重大意义。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:1029.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.006

R816.1

A

1671-0800(2016)05-0573-02

2016-02-10

（本文编辑：陈志翔）

台州市椒江区科技计划项目基金（132062）

318000浙江省台州，台州市立医院（杨登法、沈剑敏、夏贤武、林叶青、金涌、周开宇）；温州医科大学附属第一医院（李又成）

杨登法，Email：ydf0808@163.com