贾智华 梁朝朝 邰胜

·综述·

前列腺癌与患者心理因素相关性研究进展

贾智华 梁朝朝 邰胜

前列腺癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，在欧美等西方国家，其发病率居男性恶性肿瘤首位，死亡率仅次于肺癌[1]。在我国，随着人们健康意识的提高和健康体检的普及，其检出率也逐年增加。癌症作为一个重要的影响心理健康的不良因素，常常导致患者出现焦虑和抑郁等心理疾病[2]。有研究表明，前列腺癌患者的抑郁和焦虑水平明显增高，严重影响患者的生活质量[3]。也有研究发现，心理因素在前列腺癌的进展中起重要作用[4]。因此研究心理因素与前列腺癌的相互关系，可为研究前列腺癌的发生、进展及治疗提供依据，本文就近年来国内外的相关研究进展做一综述。

一、心理因素对前列腺癌的影响

1.心理因素对诊断前列腺癌的影响：Flahavan等[5]通过对3 628名男性的调查，发现心理健康指数较差的男性，特别是处于亚抑郁症的男性，更加不愿去基层医院进行PSA检查。而早期前列腺癌无明显症状，主要依靠体检发现PSA升高后行前列腺穿刺确诊[6-7]，或因前列腺增生行前列腺电切后病理检查偶然发现。不早期进行PSA检查，尤其对有家族前列腺癌遗传史者，就有可能延误前列腺癌的诊断及治疗。临床上，早期前列腺癌可能通过根治性手术或放疗而得到根治，而进展期或有远处转移的前列腺癌很难得到根治，延误前列腺癌的诊断可能使患者错过最佳的治疗时间。

2.心理因素对前列腺癌进展的促进作用：Perron等[7]发现，β-受体阻滞剂可以降低18%患前列腺癌的风险，其可能机制是干扰了肾上腺激素和去甲肾上腺激素对心理压力的影响。随后Hassan等[4]于2012年对其进行了更深入的研究，并建立了小鼠模型研究心理压力对前列腺癌影响的机制。他们发现心理压力过高可以抑制细胞自噬，并且可以在应用PI3K抑制剂的PTEN-缺乏(磷酸酶-张力蛋白同源物缺乏)前列腺癌动物模型和经比卡鲁胺抗雄治疗的myc小鼠(限制性表达c-myc的前列腺癌小鼠)中起到延迟前列腺肿瘤退化的作用。这种效应能够被选择性的β-2受体阻滞剂通过诱导PKA阻断剂的表达或者诱导BCL-2相关的包含突变型PKA磷酸化作用位点的死亡启动子的表达所阻断。由此可见，心理环境可以通过激活肾上腺素能受体或选择性β-2受体或PKA或BAD(BCL-2家族促凋亡成员之一)抗细胞自噬信号通路实现对前列腺癌的调控，并且心理压力过高会加速前列腺癌的发展。

二、前列腺癌对患者心理的影响

1.诊断前列腺癌对患者心理的影响：前列腺癌作为一个重要的影响心理健康的不良因素[2]，往往会对患者产生极大的情绪负担，2014年Curtis等[8]发现前列腺癌一经确诊，对患者心理影响主要表现为情绪调节功能严重受损。这种情绪调节障碍将导致前列腺癌患者的紧张、愤怒、疲劳和抑郁等指数上升。还有研究表明，在确诊前列腺癌后第一年的患者心理压力明显大于确诊前列腺癌2～6年后的患者[9]。

2.雄激素剥夺疗法(ADT)对前列腺癌患者心理的影响：自从Huggins等[10]发现前列腺癌与雄激素相关而获得诺贝尔奖以来，ADT(包括药物和手术去势)已成为治疗前列腺癌的标准治疗方式。起初ADT主要用于有远处转移、进展期前列腺癌或不能通过手术治疗的前列腺癌的治疗，随后ADT陆续用于手术治疗或放疗后的辅助治疗，以及手术和放疗后的生化复发的治疗，甚至早期前列腺癌的治疗[11]。

随着ADT临床应用的增加，其不良反应也引起了人们的重视。1993年Herr等[12]第一次采用心理学QoL量表对ADT患者进行生活质量的评估，早期的研究发现ADT主要引起认知功能下降、贫血、骨密度下降和病理性骨折，后期发现对性功能、人际关系等都有影响。2005年Matthew等[13]进一步研究发现，接近85%的接受ADT治疗的患者有不同程度的阳痿、性欲减退、勃起不坚等症状，由此造成的性功能障碍会严重影响夫妻之间不论感情上还是生理上的亲密感，给患者伴侣带来严重精神困扰。还有研究表明，ADT对患者配偶所造成的心理压力甚至比患者本人还要严重[14]。她们常常会怀疑自己是不是缺乏吸引力，或者丈夫对自己失去兴趣。时间长了，这种亲密感的丧失比缺乏性生活更具破坏力，将影响家庭和谐。2015年Rhee等[15]还发现ADT能使机体女性化，尤其是乳房发育。针对这种改变，大多数人选择隐藏甚至躲避，久而久之造成患者与社会的隔离，严重影响其社交能力和人际关系。

自Herr等发现ADT会对认知功能产生影响以来，这一问题一直是一个热点问题，但是一直也没有找到好的治疗方式[13]。2006年Ng等[16]发现ADT往往使人情绪不稳，包括哭泣、敏感和易怒，并且与年龄呈正比。2010年Alibhai等[17]采用14个认知测试，对包括即时注意广度、加工速度、语言流畅度、空间视觉、语言学习与记忆、学习记忆、工作记忆、认知灵活度的8个认知区域影响进行了更进一步的研究，他们发现在刚开始使用ADT时，患者在这8个认知区域的得分没有明显改变，12个月后使用ADT的患者在得分上有稍许的改变，但是在即时注意广度、工作记忆和空间视觉功能上有明显的改变。

前列腺癌伴有抑郁症状的比率相对较高，约为8%～25%，这其中接受ADT治疗的患者所占比例更大[18-20],甚至有不少患者由于抑郁而自杀[3]。2008年DiBlasio等[21]进行了一个回顾性的研究，他们对400余例接受ADT的前列腺癌患者进行了长达87个月的随访，发现有28%的患者最后都有不同程度的抑郁症状，这是在接受ADT之前的3倍。2015年Lee等[22]对接受ADT的前列腺癌患者进行了纵向研究，实验组是接受ADT治疗的前列腺癌患者，同时设计了两个对照组，一组是接受根治性前列腺切除的患者，另一组是正常人。实验组和对照组在年龄、学历等方面均无明显差异。6个月后发现接受ADT治疗的前列腺癌患者伴有抑郁症状的比率明显高于其他两个对照组，而其他两个对照组间没有明显的差异，分别为ADT组39%、根治性切除组9%、正常人11%。虽然随访时间较短，但是已充分证明了ADT与抑郁之间存在一定的关系。

3.前列腺癌根治性切除对患者心理的影响：早期前列腺癌可能通过根治性切除手术而治愈，因此接受手术的患者往往比接受ADT的患者心理压力要小，但是手术切缘的状况与患者的心理密切相关。Hong等[23]对切缘阳性(160例)和阴性(424例)的584例患者的心理状况进行了对比分析。结果发现切缘阳性的患者更加担心肿瘤复发。随后他们对患者进行了随访测试，平均随访时间为14个月，最短的2个月，最长的31个月，发现随着时间的推移，这种心理差距越大。

另外，随着手术技术的提高，前列腺癌患者的生存年限也越来越长，术后生活质量也成为人们日益关注的问题。阳痿和性功能障碍是前列腺癌根治术常见的并发症[24]，并影响夫妻之间的亲密感。其中阳痿可分为轻度阳痿、中度阳痿和重度阳痿。Okcelik等[25]对35例接受前列腺癌根治术的患者进行了12个月的随访，发现只有出现中度和重度阳痿的患者才会出现抑郁症状，并且与是否接受辅助治疗无关。

4.放射治疗对患者心理的影响：前列腺癌放射治疗包括外放射治疗和内放射治疗。放疗对局限性、分化好的前列腺癌治疗效果理想，局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。但是放疗常常会出现下尿路症状，当出现急性尿潴留时，患者往往表现为情绪紧张，并且时常担心什么时候会出现下一次尿潴留，有些患者甚至对下一次放疗产生怀疑或出现焦虑情绪等。除此之外，放疗有可能损伤盆腔神经血管束，导致勃起功能障碍，影响患者生活质量并且逐渐出现抑郁等症状。当然，对于晚期前列腺癌伴有骨转移的患者，临床出现难以控制的骨痛时，使用麻醉药品止痛的效果短暂且易成瘾，而采用放疗可以明显改善患者疼痛症状，缓解疼痛给患者造成的心理压力，使患者求生欲望明显提高[26]。

三、总结和展望

随着经济的发展，人们的健康意识逐渐增强，前列腺癌的检出率也逐年增加。前列腺癌作为一个心理不良因素会给患者造成心理负担，严重影响患者生活质量。同时不良心理因素也促进前列腺癌的进展。因此研究患者心理与前列腺癌的关系，可为进一步研究前列腺癌的发生、进展及治疗提供依据，同时也能针对性的给患者提供心理治疗，从而改善医患关系，提高治疗效果，符合新的社会-心理-医学模式。

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(本文编辑：熊钰芬)

卫计委国家临床重点专科建设项目(2012)；国家自然科学基金项目(81370856)；安徽医科大学第一临床学院泌尿外科临床技能虚拟仿真实验教学中心资助项目(2014xnzx028)

230022合肥，安徽医科大学第一附属医院泌尿外科

梁朝朝，E-mail:liang_chaozhao@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.017

2016-10-10)