黄沛东 卢勇 郑祥光 刘久敏 徐战平 蒲小勇

·病例报告·

肾脏原发性神经内分泌癌1例报告并文献复习

黄沛东 卢勇 郑祥光 刘久敏 徐战平 蒲小勇

神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)是指广泛分布于机体内许多器官和内分泌腺中神经内分泌细胞所发生的恶性肿瘤，可发生于全身各处，发病率低，最常见部位为消化道(75%)和肺部(10%)，发生于泌尿系者较为少见[1]，发生于肾脏更是罕见。2010年11月23日广东省人民医院收治肾脏原发性NEC 1例，现报告如下。

患者，男，45岁，因“左侧腰部不适20 d，血尿2 d”入院，无头晕、心悸、呼吸困难、颜面潮红、腹泻等症状。查体无特殊异常。既往4年前行左肾切开取石术。外院肾脏CT提示左肾下极可见一大小约4.0 cm×5.4 cm×6.0 cm占位性病变，考虑左肾恶性肿瘤并腹膜后淋巴结转移，左肾多发结石。广东省人民医院腹部B超提示左肾下极见一大小约6.1 cm×5.0 cm低回声光团，边界清，内回声不均，考虑左肾实性占位性病变，输尿管未见异常。治疗方法：拟行左肾癌根治术，但术中发现肾门周围肿瘤侵犯，较大范围粘连、增厚变硬，后行姑息性左肾切除术。术后病理提示：(肉眼)左肾肿物约5 cm×5 cm×4 cm，灰白灰黄结节，切面灰白暗红，可见包膜。(镜下)肾肿瘤，瘤细胞体积小，异型性明显，核大深染，染色质凝集，核分裂和细胞凋亡易见，胞质极少；排列呈实性片巢状，伴菊形团样结构形成，可见片灶性坏死，肿瘤侵犯周围包膜组织。诊断：(左肾)分化差的NEC，小细胞癌。免疫组化：Syn(+)，CgA(±)，S-100(-)，CK(++)，EMA(+++)，CD99(-)，NSE(+++)，CD56(+++)，LCA(-)，Desmin(+)，HHF-35(-)，MyoD1(-)，Ki-67(98% +++)，CD34(-)。患者术后未行进一步治疗，手术后4个月行腹部CT检查示左肾门、腹膜后及肠系膜多发淋巴结转移和肝转移。手术后6个月行头颅CT检查示大脑、小脑多发转移。其后失访。

讨论 肾脏神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor, NET)是一种较为罕见的肿瘤，可按细胞来源分为神经型和上皮细胞型两大类。肾脏的神经型NET可分为原始神经外胚层瘤、神经母细胞瘤和副神经节瘤三种；而上皮细胞型也称为NEC，其中包括分化较好的类癌、分化差的小细胞癌(SCC)和大细胞神经内分泌癌(LCNEC)[2-3]。但有时组织形态上很难区分这三种类型，都统称为NEC。肾脏NEC就是一种发生在肾脏的神经内分泌上皮性肿瘤，其发生率在肾脏上皮性恶性肿瘤中不足1%[3]，临床相对罕见，国外有80余例报道[2-4]，国内仅见数例报道[5]，其中以类癌较为多见，SCC极为罕见。

目前肾脏NEC发病机制尚不明了，其肿瘤细胞起源仍有争议。大部分人认为肿瘤来源于向神经内分泌方向分化的原始多功能干细胞，也有人认为可能来源于肾脏上皮化生灶或畸形上皮病灶内的神经内分泌细胞，而且马蹄肾患者患NEC的危险性较高，资料显示约1/3的肾类癌患者有马蹄肾的病史[6]。

原发性肾脏NEC的临床表现及影像学表现无特异性。患者大多数为40～70岁，发病年龄平均约60岁，无明显性别差异，但马蹄肾发生类癌多见于男性患者[7]。临床多表现为腰腹部包块，腹部、背部或腰部疼痛，血尿，发热等症状，但其中约13%的类癌患者可出现类癌综合征[7]。类癌中肿瘤细胞能分泌血清素，如5-羟色胺、胰舒血管素和组织胺等具有强烈生物活性的激素，有的还分泌其他肽类激素，引起面色潮红、呼吸困难和腹泻等一系列神经内分泌症状，也叫类癌综合征。另外，25%～30%的患者可能会发生多年而无明显临床症状[7]。影像学上很难鉴别肾脏NEC与肾细胞癌，目前尚无有效或敏感特异的检查。

肾脏NEC诊断主要还是依靠病理及免疫组化染色检查。肾脏原发性NEC可发生在肾实质或肾盂，两者肿瘤组织形态略有不同，发生在肾实质者由单纯的神经内分泌细胞构成，而发生在肾盂者不仅有神经内分泌细胞还可伴有外分泌成分。在病理学上，大体病理标本与肾癌不同，NEC多为灰白灰黄肿物，切面灰白或灰黄，伴有灶性出血，可呈局灶暗红，质地硬等。其中类癌肿瘤直径都相对较大，呈分叶状、膨胀性生长，偶有假包膜，肿瘤界限清楚，质中且均匀，可呈灰白色、灰褐色或红棕色，也可出现钙化、囊性变或局灶出血，但极少出现坏死。SCC肿瘤质地软而脆，切面呈白褐色，有砂砾感和坏死，常可见侵犯肾周脂肪。类癌细胞在显微镜下细胞巢由血窦围绕，呈小梁状、巢状分布，偶可出现假乳头状结构。不同分化肿瘤细胞的形态差异较大，呈圆形、多角形或柱状多边形，细胞质内含有类癌嗜酸性颗粒，细胞核均匀一致，核分裂和坏死罕见。SCC镜下可见细胞呈巢状、小梁状、栅栏状或花环状，也有以非特异性片状生长方式。细胞分化差，为小圆细胞或梭形细胞，胞质少，界限不清，核分裂常见，核染色质呈细颗粒状，核仁缺乏或不明显，坏死易见，部分细胞有钙化、肉瘤样特征。LCNEC也呈巢状、小梁状、栅栏状和菊形团等典型生长方式，细胞体积大，胞质量多，核染色质呈空泡状，核仁易见。免疫组化标志物主要有上皮性标志物和神经内分泌标志物两类。上皮性标志物包括EMA、CK、LCA，不具有特异性。神经内分泌标志物具有特异性，包括CgA、NSE、Syn。CgA在大约80%的NEC中呈阳性，特异性为92%，灵敏度为96%。也有分析表明，Syn诊断肾类癌的特异性达100%，CgA达97.2%[7-12]。

肾脏NEC的诊断需与以下肿瘤鉴别：①成人肾母细胞瘤：肿瘤大多也呈膨胀性生长，但其中有未分化胚芽细胞、幼稚上皮和间叶成分，偶有骨、软骨及横纹肌等成分。胚芽细胞为圆形或椭圆形，胞质少，核分裂活跃，体积小，呈簇状分布；间叶成分则为原始间叶，具有一定分化倾向或含有黏液；幼稚上皮有时较难发现，主要呈原始肾小球或小管样。免疫组化Vimentin 阳性，CgA和Syn阴性。②未分类的肾细胞癌：以梭形细胞为主的肉瘤样肾细胞癌现均归入未分类的肾细胞癌，大体质硬、脆，镜下细胞呈梭形，较大，异型明显，富于核分裂，坏死多见。免疫组化CD10和EMA阳性，神经内分泌标记阴性。③肾转移性NEC：结合病史、影像学检查，了解胃肠道及肺部有无原发病灶，同时结合免疫组化结果。一般胃肠道原发性NEC免疫组化CK20阳性，肺原发性NEC CK7和TTF-1阳性，而肾脏原发性NEC CK7、CK20和TTF-1为阴性[13]。

在治疗上，对于类癌，肾脏切除及区域淋巴结清扫术是有效的治疗方式，但有报道手术多年后出现远处转移的病例[5,14]，故术后仍需严密长期随访。SCC和LCNEC容易出现周围局部浸润，手术完整切除有难度，通常需配合术前辅助放化疗和靶向治疗等。但有报道认为肿瘤早期容易扩散及转移，患者接受化疗的存活率可能比接受手术治疗或手术合并化疗更高[15]。预后要看肿瘤的组织学类型及生物特性、肿瘤的分期、能否手术完整切除等诸多因素。肾脏类癌生长缓慢，预后相对较好；但SCC和LCNEC恶性程度高，易发生肾外浸润及远处转移，预后差，生存期短，大多数患者1年内死亡。

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(本文编辑：熊钰芬)

522000 广东揭阳市人民医院泌尿外科(黄沛东、卢勇)；广东省人民医院泌尿外科(郑祥光、刘久敏、蒲小勇);佛山市中医院泌尿外科(徐战平)

蒲小勇，E-mail:pxyurol@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.012

2016-09-08)