欧阳松 李强 倪钊 李应龙 王新敏 钱彪 王勤章 丁国富

·短篇论著·

解剖性腹腔镜下根治性全膀胱切除术的应用

欧阳松 李强 倪钊 李应龙 王新敏 钱彪 王勤章 丁国富

随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜下根治性全膀胱切除术(laparscopic radical cystectomy, LRC)已成为一种较为成熟且日益规范的微创治疗方法，但传统LRC由于解剖层次及手术步骤复杂、手术耗时较长、难度较大、学习曲线较长等原因，在多数医院一直难以常规开展。本文回顾我院自2014年1月至2016年3月完成的12例解剖性LRC+盆腔淋巴结清扫(pelvic lymph node dissection, PLND)+尿流改道术(urinary diversion, UD)，其手术流程优化，难度降低，效果满意，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选择2014年1月至2016年3月我院收治的12例男性肌层浸润性膀胱癌(T2aN0M0期9例，T1bN0M0期2例，T3bN0M0期1例)患者，年龄54～76岁，平均65岁。其中6例患者有不同程度的肉眼血尿病史，2例患者有经尿道膀胱肿瘤电切(TURBT)治疗史。所有患者经术前盆腔CT或MRI、膀胱镜检查及病理明确诊断肿瘤大小、位置、数目、浸润深度、有无盆腔淋巴结转移及性质，所有手术均由同一位外科医师完成。

二、手术方法

手术体位、Trocar位置及手术站位同传统经腹途径LRC[1]。手术步骤如下。

1.解剖并阻断膀胱供应血管：打开后腹膜，于髂血管分叉处游离出左侧输尿管直至膀胱壁外，寻找并结扎膀胱上、下动脉和脐动脉，同法游离出右侧输尿管中下段，寻找并结扎右侧膀胱上动脉和脐动脉。

2.PLND：行标准或扩大PLND。

3.膀胱各壁相应间隙的判断及游离：①膀胱直肠陷凹内横行切开腹膜反折弓，游离双侧输精管及精囊直至与前列腺交汇处。②打开狄氏筋膜，游离前列腺与直肠前壁间隙直至前列腺尖部。③游离膀胱侧壁与盆壁之间间隙直至盆底，离断输尿管，处理膀胱侧血管蒂及前列腺侧血管蒂。④做高位倒U形腹膜切口，离断脐旁正中韧带和脐正中韧带，游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，显露耻骨前列腺韧带及阴茎背深静脉复合体，部分离断耻骨前列腺韧带，2-0可吸收线缝扎背深静脉复合体后切断，于前列腺尖部切断尿道，完整切除膀胱及前列腺，如需行全尿道切除，则助手另取阴囊下方切口游离出尿道，由盆腔内牵出。

4.个体化治疗方案：根据患者基本情况、肿瘤学特点以及患者需求选择不同的UD，于体外完成储尿囊制作和输尿管-肠袢吻合。本组6例行回肠代膀胱术，2例行乙状结肠代膀胱术，4例行输尿管皮肤造口术。

三、术后处理

术后予以积极营养支持，肠道功能恢复后予以流质饮食、术后2～3 d鼓励下床活动或行肢体气压治疗防止深静脉血栓形成。

结 果

12例手术均获成功，无中转开放手术。平均手术时间184 min；平均术中出血量214 ml，1例术中输血400 ml；平均肠道功能恢复时间6.7 d；平均术后住院时间12.2 d。

术后7例患者1周内出现不全性肠梗阻，1例经手术探查提示肠粘连，予以手术松解后好转，余经保守治疗后好转；3例切口感染，予以积极切口换药后治愈；1例患者出现淋巴漏，予以积极营养支持、监测引流后恢复；2例患者出现肠瘘，其中1例因患者家属拒绝手术，后死亡，另1例行修补术后好转；余患者无明显围手术期并发症发生。

讨 论

开放根治性膀胱切除+PLND+UD一直是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，近年来，随着腹腔镜技术的不断开展和完善，LRC已有逐渐取代开放手术的趋势[2]。传统LRC由于解剖层次及手术步骤复杂、手术耗时较长、难度较大、学习曲线较长等原因，难以作为常规术式而广泛开展。有学者将LRC程序化为5步，缩短了手术时间，减少了手术并发症的发生[3]。我院在多年LRC的临床基础上，提出解剖性LRC步骤，优化了手术流程，使手术难度降低，随着手术经验的累积，有望作为主流术式开展。

一、手术优势

我们开展的12例解剖性LRC患者，较传统LRC而言，有如下优势：①术前控制盆腔器官主要动脉血供，明显降低了术中出血量，本组手术仅1例术中输血，减少了潜在输血并发症，有利于手术安全性的提高。②膀胱切除前行PLND有利于显露髂血管、闭孔神经等，且清扫完后盆腔各间隙已充分游离，便于之后操作，另可根据快速冷冻病理结果把握肿瘤分期及调整切除范围。早期手术因学习曲线较短，操作尚不熟练，本组10例患者行标准PLND，2例患者行扩大PLND，扩大PLND中1例患者出现短期淋巴漏，予以保守治疗后治愈。③游离输尿管时注意辨认并保护输尿管系膜，此举可保护输尿管血供，恢复输尿管蠕动，且可保留盆底植物神经结构[4]，避免了过度解剖、分离等操作对神经组织的损伤，更利于输尿管、肠道功能的恢复[5]。

二、手术局限及难点

解剖性LRC需熟练掌握盆腔器官解剖及各层面的认知，术前需仔细阅片了解肿瘤及解剖关系，且需有丰富的传统LRC经验，学习曲线较长，而对于普通基层单位而言，由于研究对象较少，实施难度较高。本组中7例患者1周内出现不同程度肠梗阻(术后肠梗阻定义为术后1周内腹胀无明显缓解及腹平片提示不全或完全性肠梗阻征象)，考虑与围手术期肠道管理不足及患者高龄有关，但均经积极保守治疗后恢复。其中1例患者术后因长期合并不全性肠梗阻，经手术探查提示为肠粘连，予以手术松解后好转。另外，术后2例患者造瘘口内出现粪渣样物质，提示肠瘘，考虑为术后低蛋白血症、肠管吻合口愈合不良所致，其中1例患者行手术探查+修补术好转，另1例因患者家属拒绝手术探查并要求自行出院，后死亡。

三、手术心得

本研究在传统LRC基础上，重新优化了手术流程，解剖层面更为精细，规范了操作流程，使手术难度整体降低。首先，在传统手术游离前充分解剖并显露出髂内动脉、膀胱上、下动脉及脐动脉等，因膀胱的主要血液供应来自骼内动脉前支的膀胱上、下动脉。徐克龙等[6]的研究表明，术前控制膀胱主要动脉血供，可有效减少术中出血量，使手术操作更精准，极大提高了手术安全性及术者信心，术前行CT三维重建了解髂内动脉分支有助于判断动脉分支及走形，辅助术中结扎。其次为PLND问题，PLND不仅是一种治疗手段，而且对于明确分期、预测预后、阻止肿瘤播散、指导术后辅助治疗、提高术后生存率等均有重要意义。Chade等[7]的研究表明，肌层浸润性膀胱癌出现淋巴转移风险达24%以上，而且与肿瘤浸润深度相关(pT2a：9%～18%、pT2b：22%～41%、pT3：41%～50%、pT4：41%～63%)。PLND可于膀胱切除前、后进行，但术前清扫有利于显露髂血管、闭孔神经等，可更清晰暴露膀胱上、下动脉并阻断之，明显减少膀胱血供，从而使后续的膀胱切除术安全性提高[8]，且可根据快速冷冻病理结果把握肿瘤分期及调整切除范围。就清扫范围而言，分为局部、常规和扩大PLND三种。目前认为，至少要行常规PLND，但具体要清扫多少个淋巴结目前尚无统一意见。越来越多的证据表明，扩大清扫有助于提高生存率[9-11]。再者，注意对输尿管系膜的保护，Yabuki等[12]认为支配膀胱的自主神经走行于输尿管系膜及矢状位方向周围的薄片状结构中，可通过盆腔的固有解剖结构辨识此平面。Touboul等[13]采用解剖学、影像学及手术相结合的方法，验证了输尿管正下方存在自主神经平面，且其周围无重要结构，存在术中完整保留的可能。Kato等[4]首次尝试在术中通过保留输尿管系膜来保留盆腔植物神经结构，术中并不对神经结构进行过细的解剖。由于减少了对神经、血管结构的细致解剖，简化了手术步骤，节约了手术时间，技术上相对简单易行，更有利于患者术后直肠及输尿管蠕动功能的恢复，甚至还有保留性功能的可能。但远期复发率和生存率等肿瘤手术治疗的核心问题，还需要多中心、大样本、前瞻性临床随机研究。另外，术中行精准层面解剖，寻找膀胱与直肠、前列腺间隙以及膀胱各壁相应无血管层面，通过对盆腔筋膜、前列腺周围间隙、狄氏筋膜、尿道前基质双侧陷窝等解剖间隙的充分显露，可有效提高手术效率。最后对于手术创面，建议尽量少使用生物止血材料，本组中1例患者出现顽固性肠梗阻，经手术探查发现为生物止血膜与肠壁的粘连所致。解剖性LRC由于围手术期出血量少，可尽量避免生物止血材料的使用。

总之，随着对解剖的精准认识及操作熟练化，解剖性LRC优化了手术流程，有效控制了手术时间，降低了手术难度，使LRC变得更加可行，有可能成为主流术式并常规化开展，但现阶段缺乏多中心、大样本、长期和随机的对照研究来评估和推广此技术。

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(本文编辑：熊钰芬)

832008 石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科

王勤章，E-mail：wqz1969@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.010

2016-09-06)