赵健

云南省昭通市第二人民医院外二科，云南昭通 657000

腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的临床分析

赵健

云南省昭通市第二人民医院外二科，云南昭通 657000

目的 观察并分析腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的危险因素，以指导临床做好预防工作。 方法 该次研究对象整群选取2013年4月—2015年4期间该院收治的320例腹腔镜胆囊切除术病例，回顾性分析入组病例临床资料，总结胆管损伤的影响因素。结果 入组320例患者中胆管损伤共计11例，经临床对症救治后治愈9例，另行肝门胆管-空肠Roux-en-Y吻合的1例患者术后伴有发热以及胆漏症状，临床采取引流处理后治愈；1例胆管损伤病例于术后发现，行肝门胆管-空肠Roux-en-Y吻合术时发生胆漏，给予引流后治愈。结论 腹腔镜胆囊切除术操作中胆管损伤较为常见，术者应严格、系统地训练腹腔镜操作技术，熟悉并掌握胆管解剖以及变异知识，手术过程中应高度警惕胆管损伤，细致辨认肝外三管，做好医源性胆管损伤的预防工作。

胆囊切除术；腹腔镜；胆管损伤；医源性；影响因素

腹腔镜胆囊切除术属于临床较为常见的一种微创术式，其并发症发生率较低，术创较轻微，有利于患者术后早期康复，因此被临床视为良性胆囊疾病治疗的一种经典术式。但在初开展腹腔镜胆囊切除术时，胆总管的损伤是常见的且是严重的手术误伤，统计数字显示胆管损伤在腹腔镜胆囊切除术中的发生率约在0.3%～3.4%[1-2]。如何尽量减少该类手术误伤，提高手术质量，是对开展腹腔镜胆囊切除术时值得研究的课题。该文以2013年4月—2015年4月期间该院收治的320例行腹腔镜胆囊切除术的患者为研究对象，探讨致胆管损伤的危险因素，旨在为临床提供一定指导和帮助。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2013年4月—2015年4月期间该研究收治的320例腹腔镜胆囊切除术患者纳入该次研究，其中男197例，女 123例；年龄24～69岁，平均年龄（50.4±6.7）岁；其中122例为急性结石性胆囊炎，68例为慢性萎缩性胆囊炎，84例为慢性结石性胆囊炎，46例为胆囊息肉样病变。其中手术致胆管损伤共计11例，10例均为术中发现，另1例为术后发现。

1.2 方法

回顾性分析入组病例临床资料，分析胆管损伤原因如下：6例为胆管解剖变异，其中2例为胆囊管绕行自胆总管后方，至胆总管左侧损伤肝总管；3例为胆囊

管汇入右肝管损伤右肝管；1例为迷走肝管受损。4例为局部病理因素引发解剖结构紊乱，主要由于胆囊反复慢性炎症以及急性胆囊炎导致粘连或形成瘢痕，患者胆囊三角结构术野不清晰，其中2例为分离钳刺穿肝总管，2例为肝总管被剪断。另有1例为操作方法不当或术者经验不足所致，经术后探查发现为钛夹夹闭部分胆总管形成狭窄。

损伤后救治方法如下：其中10例为术中发现，3例行腹腔镜下处理迷走肝管胆漏，余7例均为中转开腹手术，其中包括肝总管横断行肝总管对端缝合联合外引流1例、肝总管横断行肝管-空肠Roux-en-Y吻合术2例、肝总管侧壁损伤行肝管-空肠Roux-en-Y吻合术2例、肝总管侧壁损伤行肝总管修补术联合外引流1例、右肝管侧壁损伤行右肝管修补术联合外引流1例。余1例为术后发现，手术结束后5d时伴有黄疸，胰胆管造影检查发现胆总管狭窄，常规开腹探查可见钛夹将胆总管部分夹闭，将钛夹拆除后给予胆总管引流处理。

2 结果

入组病例均成功随访，胆管损伤共计11例，经临床对症救治，并在3～6月内留置T管引流，治愈9例，另行肝门胆管-空肠Roux-en-Y吻合的1例患者术后伴有发热以及胆漏症状，临床采取引流处理后治愈；1例胆管损伤病例于术后发现，行肝门胆管-空肠Rouxen-Y吻合术时发生胆漏，给予引流后治愈。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的危险因素较多，例如解剖变异、病理因素以及意识不足、腹腔镜技术操作尚不熟练等等，其中解剖变异包括胆囊管汇合于右肝管、肝总管与胆囊管并行低位汇合、不同部位胆囊管自水平方向汇向胆总管、迷走胆管、胆囊管横跨胆总管或于右肝管汇合、胆囊管过细或过短以及右副肝管存在等[3-5]。

该组中2例为胆囊管绕行自胆总管后方，至胆总管左侧损伤肝总管；3例为胆囊管汇入右肝管损伤右肝管，1例为迷走肝管受损而导致胆瘘。亦有文献报道[6-7]称，迷走胆管受损合并胆瘘是腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的一个重要影响因素，临床应予以重视。而病理因素导致术中胆管受损则多见于急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎和反复发作的慢性胆囊炎病例，患者Calot三角处于严重水肿与充血状态，组织较为脆弱，有较大几率发生出血[8-9]。该组11例胆管损伤病例中2例为分离钳刺穿肝总管，2例为肝总管被剪断。此外，术者意识不足，未充分认识腹腔镜胆囊切除术的潜在危险性，一旦发生损伤往往无法及时察觉。一部分低年资医师操作经验不足，但对于手术适应症有严格把握，操作时小心谨慎，此类医师往往属于操作失误触碰胆管引发损伤，而非横断性损伤。

根据笔者个人工作经验总结发现，腹腔镜胆囊切除术时损伤胆总管多见于如下几种情况：（1）胆囊三角区粘连严重，三角区解剖辨认不清时；（2）病人过于肥胖，三角区由于脂肪覆盖，再加上电凝钩游离三角区脂肪时渗血影响局部解剖的辨认；（3）手术操作中，抓提胆囊的弹簧钳钳夹的位置过低，太靠近胆囊管汇入胆囊的位置，将胆总管一起上提，造成游离时损伤胆总管；（4）开始电凝钩分离三角区时位置过低；（5）消瘦病人的胆囊管和胆总管容易被一起上提，并将门静脉误认为胆总管[10]。其中以胆囊急性炎症以及胆囊三角慢性炎症反复发作引起Calot三角出现异常解剖改变在临床上更为多见[11-12]。该组中4例患者由于胆囊反复慢性炎症以及急性胆囊炎导致粘连或形成瘢痕，胆囊三角结构术野不清晰而导致胆管受损，占总损伤的36.4%，与白洪祥等[13]报道相符。临床认为在预防病理因素相关性解剖异常方面，倘若在术前能够缓解或纠正胆囊三角炎性变化，则可有效降低术中出现胆管受损的几率[14]。因此，应充分掌握胆囊管的解剖，重视胆囊三角的解剖，时刻警惕胆管的解剖变异；在进行腹腔镜胆囊切除时解剖胆囊管必须遵循术野暴露清晰、精细解剖的原则，即使显露肝总管、胆囊管及胆总管的交接部也必须看清三者的关系，才能切断胆囊管；如果三者关系不清，则宜采用逆行或顺逆相结合的胆囊切除法，必要时术中行胆囊管造影也有助于防止发生胆管损伤。此外，在解剖关系不清、持续出血以及有胆汁泄漏的情况下，适当放宽中转开腹手术的适应证。术中胆管造影是预防和发现胆管损伤有效措施[15]。同时笔者认为，术者也应掌握手术技巧，应重视胆囊后三角解剖。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术操作中胆管损伤较为常见，术者应严格、系统地训练腹腔镜操作技术，熟悉并掌握胆管解剖以及变异知识，手术过程中应高度警惕胆管损伤，细致辨认肝外三管，做好医源性胆管损伤的预防工作。

[1]谢小春.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤7例分析[J].临床和实验医学杂志,2010,9(24):1896-1897.

[2]孙登群,龚仁华,王敬民,等.单中心腹腔镜胆囊切除致胆管损伤近年变化及特点分析[J].中华消化内镜杂志,2010,27 (4):193-195.[3]周卫忠,伍迎文,林坚清,等.腹腔镜下逆行胆囊切除和次胆囊切除在复杂胆管病变中的临床应用[J].国际医药卫生导报,2013,19(23):3575-3578.

[4]张芷生.胆囊结石腹腔镜下保胆取石和胆囊切除的临床效果比较[J].中国现代普通外科进展,2014,17（11）:899-900,908.

[5]宋春法,张志学,宋培,等.腹腔镜胆囊切除并发胆管损伤的诊断与治疗[J].河北医药,2013,35(14):2143-2144.

[6]张勇,卜崇晔,靳波,等.腹腔镜下胆囊切除术中胆管损伤7例临床分析[J].昆明医科大学学报,2015,36(4):143-144.

[7]周晓林.如何开展好腹腔镜胆囊切除术(附203例无胆管损伤体会)[J].中国医药导刊,2010,12(9):1634-1635.

[8]李洪伟,刘璐庆,肖丹宇,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断和治疗[J].中国微创外科杂志,2012,12(6):557-558.

[9]舒同.腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘的诊治分析[J].中国医药科学,2012,2(12):222,224.

[10]刘海华,李强,余萍,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的临床分析[J].实用临床医学,2011,12(10):43-44,46.

[11]龚仁华,孙登群,钟兴国,等.胆道变异与腹腔镜胆囊切除致胆管损伤——单中心17例的经验与体会[J].肝胆外科杂志,2013,21(3):200-202.

[12]刘芳,许剑峰,刘合春，等.腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J].腹部外科,2014,27(3):226-229.

[13]白洪祥,赵松.腹腔镜胆囊大部切除并胆囊造瘘引流术在胆囊三角重度粘连性胆囊切除术中的应用[J].中国老年学杂志,2013,33(11):2666-2667.

[14]解俊生.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的临床分析[J].中华全科医学,2013,11(9):1419,1427.

[15]叶文峰,黎家元,李津,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏及胆管损伤的临床分析与对策探讨[J].中国医药导刊,2012,14 (6):952,954.

Clinical Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy Leading to Bile Duct Injury

ZHAO Jian
Second Department,Zhaotong Second People's Hospital,Zhaotong,Yunnan Province,657000 China

Objective To observe and analyze the risk factors of laparoscopic cholecystectomy leading to bile duct injury in order to guide the clinical prevention work.Methods The clinical materials of 320 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy treated from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed and the influencing factors of bile duct injury were summarized.Results There were 11 cases with bile duct injury of the 320 selected patients,and 9 cases were cured after clinical symptomatic treatment,there was 1 case with the symptoms of fever and bile leakage after the operation of hepatic hilar bile duct jejunum roux-en-Y anastomosis and was cured after dainage treatment,1 case with bile duct injury was found after operation,who was missed diagnosis in the operation of hepatic hilar bile duct jejunum rouxen-Y anastomosis and was cured after drainage.Conclusion Bile duct injury is common in the operation of laparoscopic cholecystectomy,operators should train laparoscopic operation technique strictly and systematically and know and master biliary anatomy and variation of knowledge,and they also should highly alert for bile duct injury in the process of operation, identify extrahepatic three tube carefully and complete the prevention work of iatrogenic bile duct injury.

Cholecystectomy;Laparoscopic;Bile duct injury;Iatrogenic;Influencing factors

R4

A

1674-0742（2016）01（a）－0078-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.01.078

2015-12-11）

赵健（1971.9-），男，云南昭通人，本科，副主任医师，主要从事普通外科临床工作。