孙启超 吴鹏飞

(江苏省如皋市人民医院1 胸外科，2 普外科，如皋市 226500，E-mail：15062747967@163.com)

不同手术入路治疗Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌近期疗效对比▲

孙启超1吴鹏飞2

(江苏省如皋市人民医院1 胸外科，2 普外科，如皋市 226500，E-mail：15062747967@163.com)

目的 比较经腹食管裂孔入路与经胸入路手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌(AEG)的临床效果。方法 82例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者，根据不同手术路径分为经胸手术组(经胸组)38例和经腹食管裂孔手术组(经腹组)44例。比较两组患者术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数、术后切口疼痛程度(视觉模拟评分)、术后住院时间、术后并发症发生率等临床资料。结果 两组均无围术期死亡病例，根治度均达到R0切除。经腹组手术时间、术中出血量、视觉模拟评分、术后住院时间均明显少于或低于经胸组(P<0.05)，腹腔淋巴结清扫数明显多于经胸组(P<0.05)。经腹组术后并发症发生率为11.4%(5/44)，明显低于经胸组的31.6%(12/38)(P<0.05)。两组纵隔淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与经胸入路手术比较，经腹食管裂孔入路治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者在腹腔淋巴结清扫数方面具有明显优势，且术后并发症发生率更低。

食管胃结合部腺癌；SiewertⅡ型；SiewertⅢ型；手术入路；经腹；食管裂孔；经胸；疗效

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指肿瘤中心位于食管胃结合部，且远端和近端范围均不超过5 cm的肿瘤[1]。近年来我国AEG的发病率呈上升趋势[2]。临床上AEG分为3型，其中SiewertⅠ型患者的生物学特征更接近食管癌，其外科治疗一般采用经胸手术入路。但SiewertⅡ、Ⅲ型患者的手术入路选择存在争议[3]。本研究回顾性分析82例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的临床资料，比较不同手术路径的临床疗效，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年3月至2013年12月我院收治的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者82例，其中男55例，女27例，年龄45～88岁，平均62岁。根据不同手术路径分为经胸手术组(经胸组)38例和经腹食管裂孔手术组(经腹组)44例。两组患者年龄、性别、Siewert分型、TNM分期等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)术前经胃镜、活组织病理检查证实为SiewertⅡ、Ⅲ型AEG 患者；(2)肿瘤未发生远处转移；(3)术前未接受辅助放化疗。排除标准：(1) SiewertⅠ型AEG患者；(2)姑息性手术或者仅行探查术者；(3)临床资料不全者。

1.3 手术方法 所有患者均使用静吸复合插管全麻。经胸组由胸外科医师主刀，取右侧卧位，在左侧胸6、7肋间后外侧做一切口，行全胃及近端胃切除、第2站淋巴结清扫术。经腹组患者由普外科医师主刀，取平卧位，采用腹上区正中手术切口、食管裂孔入路，行全胃及近端胃切除及第2站淋巴结清扫术。

1.4 观察指标 (1)术中情况，包括手术出血量、手术时间、淋巴结清扫数；(2)术后恢复情况，包括术后切口疼痛程度、术后住院时间、术后并发症发生率。术后切口疼痛程度于术后第7天采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)法评定[4]，其中0分为无痛、1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，两组均数比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组均无围术期死亡病例，根治度均达到R0切除。经腹组手术时间、术中出血量、VAS评分、术后住院时间均明显少于或低于经胸组(P<0.05)，腹腔淋巴结清扫数明显多于经胸组(P<0.05)。经腹组术后并发症发生率为13.6%(6/44)，明显低于经胸组的31.6%(12/38)(P<0.05)。两组纵隔淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 经胸组和经腹组AEG患者术中及术后临床资料比较

3 讨 论

目前，AEG的Siewert分型已被国际胃癌协会和国际食管疾病学会等接受，是较为公认的分型方法[5]。由于AEG处于胸腹交界的特殊位置，特别是在Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者中，手术方式的选择仍存在异议。

Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者通常由胸部外科或腹部外科的医师接诊。而不同科室的医师在对疾病的认识和手术方式的选择有不同的侧重。故临床中常用的手术径路包括胸腹联合、经胸和经腹3种手术入路。胸腹联合手术入路的优势在于可以同时便于腹部和纵隔淋巴结的清扫，但该术式创伤大，增加手术的风险。单纯经胸入路常用于位置相对较高的Siewert Ⅰ型病例，便于对纵隔淋巴结进行彻底的清扫，但存在清除腹腔淋巴结相对不彻底、对心肺功能干扰大和术后恢复时间长、患者病死率高等缺点[6]。有学者报告，Siewert Ⅱ、Ⅲ型病例淋巴结转移以腹腔转移为主[7]。因此，经腹切口完全可以满足其手术需要。一项随机临床对照研究结果显示，经胸路径并没有提高Siewert Ⅱ、Ⅲ型患者总生存时间，相反增加手术死亡率[8]。

本文结果显示，两组患者均无围术期死亡，根治度均达到R0切除；经腹组手术时间、术中出血量、VAS评分、术后住院时间均明显少于或低于经胸组(P<0.05)，腹腔淋巴结清扫数明显多于经胸组(P<0.05)；经腹组术后并发症发生率明显低于经胸组(P<0.05)；两组纵隔淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明，经腹食管裂孔入路治疗Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者在根治度及纵隔淋巴结清扫上与经胸入路有相似的效果，但前者术后并发症发生率低，而且具有以下优势：(1)开腹迅速，损伤小；(2)对腹腔淋巴结清扫更为彻底；(3)由于对心肺功能干扰小，术后恢复快，因此住院时间缩短。而对于术前明确纵隔淋巴结转移的病例，则需要胸部外科和普通外科医生的相互配合，以提高病灶切除率，提高疗效。

有研究表明，各型AEG均可向下转移至腹部淋巴结，并可向上转移至纵隔淋巴结；而对于Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者，腹部淋巴结是其主要转移部位，常见转移部位有贲门周围、胃大弯、胃小弯、胃左动脉和腹腔动脉周围，腹主动脉旁的淋巴结则更易发生转移[5，9]。由于淋巴结转移是影响AEG患者术后生存的独立因素[10]，而本文经腹组腹腔淋巴结清扫数明显多于经胸组(P<0.05)，提示经腹食管裂孔治疗Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者的临床疗效优于经胸手术组。目前学者们对Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者的治疗逐渐形成如下共识：术中淋巴结清扫均应以腹部为重点，需常规清扫贲门左右、胃小弯、腹腔动脉分支周围淋巴结，是否行纵隔淋巴结清扫应根据肿瘤类型、分期、食管浸润程度而定[10]。虽然本文结果显示，两组纵隔淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示经胸手术组对纵隔淋巴结的清扫并没有明显优势，且患者术后恢复效率却不及经腹组。

疼痛作为第5大生命体征，直接影响着术后患者的康复速度。过度的疼痛应激甚至会引起消化系统的严重并发症，所以在不影响病情观察的前提下，减少疼痛的发生或镇痛治疗是非常有必要的。本文结果显示，经腹组VAS评分明显低于经胸组(P<0.05)，说明经胸组患者术后第7天的疼痛程度较经腹组严重，这可能是经胸组患者术后恢复较慢的重要因素。

综上所述，对于SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者，经腹食管裂孔入路较经胸入路在手术时间、术中出血量、减轻术后疼痛、术后住院时间、腹腔淋巴结清扫数方面具有明显优势，且术后并发症发生率更低。

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Comparison of short-term efficacy between different operative approaches for treatment of Siewert type Ⅱ/Ⅲ adenocarcinoma of the esophao-gastric junction

SUNQi-chao1,WUPeng-fei2

(1DepartmentofThoracicSurgery,2DepartmentofGeneralSurgery,RugaoPeople′sHospital,Rugao226500,China)

Objective To compare the clinical efficacy between transabdominal surgery through esophageal hiatus and transthoracic surgery for the treatment of Siewert typeⅡ or Ⅲ adenocarcinoma of the esophao-gastric junction(AEG).Methods Eighty-two patients with Siewert type Ⅱ or Ⅲ AEG were divided into transthoracic surgery group(transthoracic group,n=38) and transabdominal surgery through esophageal hiatus group(transabdominal group,n=44) according to the surgical approach.The clinical data were compared between two groups,including intraoperative blood loss,operative time,the number of removed lymph nodes,the severity of postoperative incision pain(Visual Analogue Scale score),postoperative hospital stay and incidence of postoperative complications,ect.Results No perioperative death occurred in both groups,and the radical excision of both groups reached R0.The operation time,intraoperative blood loss,Visual Analogue Scale score and postoperative hospital stay of transabdominal group were significantly less than those of transthoracic group(P<0.05).And transabdominal group had more number of removed lymph nodes in the abdominal cavity compared to transthoracic group(P<0.05).The incidence of postoperative complications of transabdominal group was 11.4%(5/44),which was significantly lower than that of transthoracic group[31.6%(12/38)](P<0.05).There was no significant difference in the number of removed lymph nodes in the mediastinum between two groups(P>0.05).Conclusion Compared to transthoracic surgery,transabdominal surgery through esophageal hiatus for the treatment of Siewert typeⅡor Ⅲ AEG has the advantages in the number of removed lymph nodes in the abdominal cavity,and obtains lower incidence of postoperative complications.

Adenocarcinoma of the esophao-gastric junction,Siewert type Ⅱ,Siewert type Ⅲ,Surgical approach,Transabdominal,Esophageal hiatus,Transthoracic,Efficacy

江苏省南通市市级医学科研计划项目(NTS2014067)

孙启超(1987～)，男，本科，住院医师，研究方向：心胸外科。

吴鹏飞(1986～)，男，硕士，住院医师，研究方向：胃肠外科，E-mail：feifei515733887@126.com。

R 735.1

A

0253-4304(2016)02-0204-16

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.03

2015-10-14

2016-01-18)