黄家基 蒙家辉 张文作 施伟业 吴江华 陈忠荣

(广西钦州市灵山县人民医院骨科，灵山县 535400)

顺行髓内针内固定治疗第五掌骨颈骨折的临床分析▲

黄家基 蒙家辉 张文作 施伟业 吴江华 陈忠荣

(广西钦州市灵山县人民医院骨科，灵山县 535400)

目的 评价顺行髓内针内固定治疗掌骨颈骨折的临床疗效。方法 闭合性第五掌骨颈骨折29例，采用闭合复位顺行髓内针内固定治疗，分别从骨折愈合时间、术后手指关节功能恢复情况、并发症的发生进行评价疗效。结果 术后均获得6～12个月(平均9.5个月)随访，骨折愈合时间为(3.72±1.62)周，按手指关节总活动度(TMA)评定功能：优20例，良8例，可1例，优良率为96.7%，1例出现一过性尺神经手背支麻痹，2例针尾皮肤激惹。结论 顺行髓内针内固定治疗掌骨颈骨折疗效满意，操作简单，创伤小，并发症少，费用低廉，值得推广应用。

掌骨；骨折固定术，髓内针；研究

第五掌骨颈骨折占手部骨折的约20%[1]。2011年3月至2014年3月，我科采用闭合性复位顺行髓内针内固定29例第五掌骨颈骨折，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准：术前所有病例行手正斜位X线照片确诊，无合并患指掌骨头、掌骨基底部骨折。29例例31指第五掌骨颈骨折中，男23例，女6例；年龄16～68岁，平均41.5岁，其中合并第二、三掌骨颈骨折各1例。全部患者的就诊时间为伤后2～36 h。

1.2 治疗方法 在臂丛神经阻滞麻醉或全麻下进行手术。于掌骨基底，沿腕背横纹作15～20 mm的切口，钝性分离达掌骨基底，用一枚2.5 mm克氏针在掌骨基底尺侧开髓，用直径2.0 mm克氏针，在钝头端距离末端1.0 cm处预弯成20°角。将克氏针钝头从开髓孔钻入骨髓腔，一手屈曲患指掌指关节复位骨折，另一手钻入克氏针，一般均能顺利通过骨折处，达到掌骨关节面下。在C臂透视下，调整髓内针预弯角度的方向，使骨折复位良好并确定髓内针位置恰当，剪除针尾并埋于皮下，一般术后不行外固定，见图1至图3。术后第1天即行肌肉等长收缩及指间关节练习，术后8～12周，骨折愈合牢固后，局部麻醉下沿原手术瘢痕切口，拔除髓内针。

图1 术前X光显示，第五掌骨颈骨折，移位明显。

图2 术后X光正侧位片，髓内针固定，骨折解剖复位并维持到骨折愈合，针尾埋于皮下。

图3 8周后骨折愈合，拔除髓内针，手外形美观，功能恢复正常。

1.2 观察指标、功能评定 观察记录各组骨折愈合时间及不良反应，采用手指关节总活动度(TAM)系统评定功能[2]：优，患指功能正常；良，TAM为健侧的75%；可，TAM大于健侧的50%～75%；差，TAM小于健侧的50%。

2 结 果

29例患者均获得6～12个月(平均9.5个月)随访，骨折愈合时间为(3.72±1.62)周，按手指关节总活动度(TMA)评定功能，优20例，良8例，可1例，优良率为96.7%。1例出现一过性尺神经手背支麻痹，2例针尾皮肤激惹。

3 讨 论

第五掌骨颈骨折被称为“拳击手骨折”，常系暴力打击所致。由于力量较大，通常为远端向背侧移位、成角的粉碎性骨折[3]。骨折成角小于30°为稳定骨折，反之为不稳定骨折[1]。手部需要完成精细动作，因此在治疗过程中的解剖复位是术后手部功能恢复的基础。

传统的治疗有很多方法，如闭合复位石膏外固定、切口复位克氏针内固定及微型钢板内固定等[4～6]。闭合复位石膏外固定不需手术，复位容易，对于稳定的掌骨颈骨折有效，但固定困难，长时间固定不利于手指关节的早期活动，影响手部功能恢复，导致关节僵硬，造成侧指间关节的屈曲痉挛，隆突部位皮肤因血运障碍而致坏死[7]；而对于不稳定骨折，往往由于石膏松动而致使骨折再移位。廖胜等[3]采用经皮克氏针固定治疗第五掌骨颈骨折25例，术中骨折远端平行打入2枚克氏针、近端1枚克氏针固定，术后未发生骨折再移位及关节僵硬等并发症。曹城彰等[8]采用经皮单根克氏针逆行髓内固定治疗20例闭合性第五掌骨颈骨折，认为单根克氏针从掌骨颈头两侧的髁间窝处进入，能避免损伤关节囊和伸肌腱帽等组织，固定牢固。一般认为克氏针强度不够，往往不能早期功能锻炼；克氏针外露不利于功能练习；穿刺的克氏针易损伤肌腱和关节韧带结构，造成关节僵硬。Foucher[9]认为，切口复位内固定若不能达到固定牢固则需要辅助石膏外固定，两者结合更易导致关节僵硬。切口复位的术中需切口腱帽等组织，牵拉或纵臂伸肌腱，易致术后肌腱粘连，而指背腱膜的长度及周围组织的粘连，将会影响掌指关节的活动度[10]。微型钢板内固定是治疗掌骨颈不稳定骨折的主要手段之一。王欣等[11]则认为掌骨颈骨折线靠近关节时，钢板植入必然破坏关节结构，造成关节僵直，而且内固定材料价格昂贵，需要二次手术取出。

顺行髓内针内固定治疗掌骨颈骨折是近年发展的一个新术式，其优势有：①手术操作简单；②手术为小切口，而且远离骨折端，对软组织损伤小，切口取于腕侧背横纹处，位置隐蔽，手术瘢痕不明显，术后手部外形美观。③功能恢复良好：采用闭合复位，未干扰骨折端及掌指关节结构，有利于骨折愈合和掌指关节功能的恢复；术后未采用石膏辅助固定者第2天即可进行掌指关节主动活动，辅以石膏固定者于3周拆除后进行，利于早期掌指关节功能练习。④材料低廉。⑤术后并发症少。本研究采用顺行髓内针内固定治疗的29例均获得解剖复位，骨折愈合良好，无一例发生感染、骨折移位及畸形愈合等并发症。1例出现尺神经手背支麻痹，拔除克氏针后3个月恢复正常；2例针尾皮肤激惹，局部出现触摸痛，未作特殊处理。曹鹏等[12]报告对26例患者选择将克氏针尾留于皮外，术中注意细致逐层分离深部组织，认为针尾留于皮外，避免了克氏针尾手术对周围神经及肌腱的刺激，钝性分离是减少神经损伤的重要手段，不足之处是留于皮外的针尾容易脱离与松动。潘勇卫等[13]报告的31例中有2例发生一过性神经手背支麻痹，认为主要原因可能与髓内针尾埋于皮下压迫所致，或者钝性分离过程中损伤尺神经手背支。张立山等[4]报告112例中有9例出现一过性神经炎症状，拔除克氏针后大部分症状缓解，因此认为与埋于皮下的针尾对邻近神经的刺激有关，而非手术对神经的直接损伤。笔者倾向此观点，如何使针尾既不影响骨折的复位及固定，又能避免神经压迫或皮肤刺激是该术中难点之一。注意事项：病例选择时注意掌骨头必须完整，使髓内针保持有效支撑。手法复位时，屈曲掌指关节和指间关节90°，利用近节指骨基底托顶掌骨头颈，使掌骨颈部远端骨块向背侧复位，纠正掌骨头的颈干角，恢复骨折断端的对线关系。利用关节囊侧副韧带及掌板的张力维持复位后的位置。复位时应使小指尖端指间向腕舟骨结节，纠正掌骨颈部远端的旋转移位。精准选择进针点，术中逐层钝性分离减少神经的损伤。顺行髓内针内固定治疗掌骨颈骨折疗效满意，操作简单，创伤小，并发症少，费用低廉，值得推广应用。

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[13]潘勇卫,栗鹏程,朱谨,等.顺行髓内针内固定术治疗第五掌骨颈和头下骨折[J].中华外科杂志,2006,44(24):1689-1692.

Clinical analysis of antegrade intramedullary fixation in the treatment of the fifth metacarpal neck fracture

HUANGJiaji,MENGJiahui,ZHANGWenzuo,SHIWeiye,WUJianghua,CHENZhongrong

(DepartmentofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofLingshanCounty,Lingshan535400,China)

Objective To evaluation the clinical effect of antegrade intramedullary fixation in the treatment of the fifth metacarpal neck fracture. Methods A total of 29 patients with the fifth metacarpal neck fracture were treated with closed reduction and intramedullary nail internal fixation.The clinical efficacy was evaluated respectively according to the fracture healing time, postoperative finger joint function recovery, complications. Results After operation, patients were followed-up for 6 months to 12 months (average of 9.5 months);the fracture healing time were (372±1.62) weeks; according to the total activity of finger joints (TMA) evaluation function: excellent in 20 cases, good in 8 cases, common in 1 cases, the excellent and good rate was 96.7%; dorsal branch of ulnar nerve paralysis in 1 case, needle tail skin induced provoke in 2 cases. Conclusion Antegrade intramedullary fixation used in the treatment of neck of metacarpal bone fracture curative effect is satisfactory, with simple operation, small trauma, less complications, low cost.It is worthy of popularization.

Metacarpus;Fracture fixation;Intramedullary; Research

广西壮族自治区卫生厅科研项目(编号：22012485)

黄家基(1968～)，男，学士，副主任医师，研究方向：创伤骨科及手外科。

R 683.41

B

1673-6575(2016)04-0541-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.20

2016-03-23

2016-05-21)