董翠萍 潜 艳 李先萍 张凌慧

品管圈在预防性气管切开患者撤机中的应用

董翠萍 潜 艳 李先萍 张凌慧

目的 探讨开展品管圈活动对预防性气管切开患者撤机的影响。 方法 2014年7～12月开展以“降低预防性气管切开患者撤机失败率”为主题的品管圈活动，比较开展品管圈活动前后患者撤机情况。 结果 开展QCC活动后，预防性气管切开患者撤机失败率由33%下降至8.3%。 结论 开展品管圈活动能够有效降低预防性气管切开患者撤机失败率，有利于患者早日康复。

气管切开术；通气机，机械；品管圈；撤机

开胸术后呼吸道并发症是引起患者死亡的主要原因之一[1]，预防性气管切开主要是针对术前吸烟指数高、戒烟时间短、重度慢性阻塞性肺疾病、肺功能差、呼吸道分泌物较多、肺弹性和顺应性差的年老体弱的开胸患者在出现痰液潴留、肺部感染、呼吸衰竭等呼吸道并发症前行气管切开术，以预防和减少术后肺部感染的发生。预防性气管切开患者术前肺功能较差，术后对呼吸机的依赖性强，撤机更加困难。撤机失败是指患者在自主呼吸实验期间呼吸>35/min并持续5 min、心率>140/min或心率增加>20%、心率下降>20%、收缩压>180 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、收缩压<90 mmHg、动脉血氧饱和度<90%以及焦虑、大汗淋漓等[2]。撤机失败会延长患者机械通气时间、 住院时间，易导致呼吸机相关性肺炎 、呼吸机相关性肺损伤、呼吸肌废用性萎缩、 呼吸机介导的膈功能障碍等并发症的发生，给患者造成不必要的痛苦和经济负担。2014年7～12月，我科开展品管圈活动降低了气管切开患者的撤机失败率，取得满意效果。

1 品管圈活动方法

1.1 组建品管圈

确定圈名为呵护圈。圈成员由8名护理人员组成，其中副主任护师及以上2名，护师及护士各3名。专科护士长任辅导员，负责对整个品管圈活动进行辅导和支持；重症监护室护士长任圈长负责组织策划活动和实施；圈员认真负责履行各自职责及分管项目的实施。

1.2 选定主题

全体圈员通过头脑风暴，围绕重症监护室工作中护理安全、院内感染、培训等提出3个主题进行讨论，按照院方政策、重要性、迫切性、圈能力4个项目进行评价，最终将“降低预防性气管切开患者撤机失败率”选为本次活动主题。

1.3 现况把握

对我科2014年1～6月行预防性气管切开并行呼吸机辅助通气患者的护理记录单及病程记录单进行查检，查检出60例患者，其中机械通气时间0.5～40 d，平均(10.0±3.22)d。60例患者中，一次撤机成功者40例，撤机失败者20例。撤机失败20例患者均有2次以上的撤机经历，次数最多者15次。根据结果，进行实施前的柏拉图分析，依据二八定律得出呼吸机相关性肺炎、心理因素、撤机时机和模式选择不当为本期活动的改善重点。

1.4 设定目标

依据圈员的工作年资、工作能力、工作胜任程度，采用“5、3、1”的评分法由圈员本人和圈长分别互评和自评，两者总和再平均计算出圈能力为80%[3]。目标制定采用目标值计算公式进行计算：目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=33%-33%×75%×80%=13.2%。

1.5 要因分析

明确目标后，全体圈员对需要改善的重点项目展开头脑风暴，利用鱼骨图(图1)分析影响因素。将所有原因进行评分，按 80/20 原则得出撤机失败主要原因：未严格执行预防呼吸机相关性肺炎的措施；未掌握脱机时机和方法；缺乏社会支持系统；对撤机缺乏正确认识。

图1 要因分析鱼骨图

1.6 对策拟定与实施

根据二八定律及六何法则，详细拟定计划，依据可行性、经济性、圈能力制定对策并予以实施。

1.6.1 严格执行无菌操作流程，预防呼吸机相关性肺炎

保持病房空气流通，定时进行循环风空气消毒，定期进行细菌学检测，对感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等患者进行隔离；限制ICU人员流动，实行无陪护制度；严格洗手、戴口罩，严格无菌操作，有效预防交叉感染，降低细菌感染率[4]。保证导管气囊密闭，防止呼吸道或消化道内容物反流；定期倾倒呼吸机管路内冷凝水，每72 h更换呼吸机管道1次；有效吸痰，保证呼吸道通畅。床头抬高30～45°，并根据患者病情变换体位，定时给患者翻身叩背、活动肢体，以促进局部血液循环和呼吸道内分泌物的排出[5]，利于胃内食物的排空、消化，有效避免食物反流和误吸造成的呼吸道感染。

1.6.2 根据患者病情制定个性化的撤机计划

为防止机械通气给患者带来相关并发症[6]，当患者达到撤机的临床指标时即考虑撤机。撤机前向患者解释呼吸机辅助治疗的作用及长期使用呼吸机可能导致的并发症，教会患者撤机后如何进行有效呼吸。撤机过程中严密观察患者神智、呼吸、血氧饱和度及动脉血气的情况。如患者出现呼吸频率改变、呼吸表浅、心率明显增加、胸式呼吸减弱、胸腹运动不协调、出冷汗、神情烦躁、发绀等情况应及时再次给予呼吸机辅助呼吸，防止呼吸肌过度疲劳引发呼吸衰竭。对于长期呼吸机依赖患者，采用循序渐进式撤机方法，如撤机2 h、呼吸机辅助1 h，如此循环，每日增加撤机时间直至患者顺利撤机。另外对于术前呼吸功能差的患者采用白天撤机、晚间呼吸机辅助呼吸并予适当镇静的方法，让患者夜间能充分休息，养足精神，从而达到顺利撤机的目的。

1.6.3 加强撤机知识宣教，提供社会支持系统

撤机前向患者及其家属讲解撤机的意义及撤机过程中可能出现的问题，并告知解决的方法。充分利用家属的情感支持，让患者家属守护在床边，增加患者安全感。撤机后适时表扬和鼓励患者，增加患者的信心，提高撤机成功率。

2 实施效果

2.1 有形成果

2014年7～12月48例预防性气管切开患者一次性撤机44例，撤机失败4例，失败率8.3%。失败率低于目标值。

2.2 无形成果

品管圈活动前后每位圈员的运用品管圈能力、团队精神、脑力开发能力、沟通协调能力、积极性、荣誉感均有提高，尤其是在运用品管圈能力、积极性和荣誉感方面提高较明显。

3 小结

预防性气管切开患者术前肺功能较差，术后对呼吸机的依赖性强，常会导致撤机失败，影响患者康复和术后生活质量。因此，降低预防性气管切开患者撤机失败率是一项不容忽视的问题。我科通过开展品管圈活动，利用全面质量管理的PDCA循环法、头脑风暴法、亲和图、查检表、甘特图、鱼骨图、柏拉图等基本工具，从排查服务缺陷入手，层层剖析，由点到面，由表及里地发掘问题，从内部和外部分别寻找原因，从诸多因素中找出要因，针对要因制定对策并实施，使质量管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人性化运作，达到了降低预防性气管切开患者撤机失败率的目标。品管圈活动在管理过程中，赋予全体护理人员真实的参与感，使他们的自身价值得到最佳的发挥，增强了护理人员发现问题、解决问题的能力，提高了护理人员主动参与管理的意识。

[1] 陈明耀，高宗人，许金良，等．左开胸食管癌切除食管胃颈部吻合术3169例临床分析及评价.中华医学杂志，2009，89(5)：301-303．

[2] 王君慧，周丹，严伟，等．超前镇痛用于开胸术后呼吸机脱机.护理研究，2012，26(14)：1294-1295．

[3] 吴燕平，林征．应用品管圈提高老年胰岛素注射患者血糖自我监测率的实践.中国护理管理,2014，14(6):623-626.

[4] 梁志科，刘朝晖．呼吸机相关性肺炎预防研究进展．中华医院感染学杂志，2008，18(1)：148-150．

[5] 赵春玲，王晓东，王俊平，等.呼吸机相关性肺炎发生的危险因素及护理措施.中国临床护理，2015,7(2)：103-105.

[6] 张玲，周剑云．ICU患者呼吸机撤机时的观察与护理．当代护士·学术版，2006(6):42-43.

Application of QCC in reducing unsuccessfully separating ventilator for patients with preventive tracheotomy after thoracotomy

DONGCuiping1,QIANYan1,LIXianping1,ZHANGLinghui2*.1ChestSurgery,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China.2GeneralMedicalDepartment,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China.

Objective To explore the effect of applying quality control circle (QCC) in reducing unsuccessfully separating ventilator for patients with preventive tracheotomy after thoracotomy. Methods QCC was established with the theme of reducing unsuccessfully separating ventilators. The failure rates of separating ventilators for patients with preventive tracheotomy before and after QCC implemented were compard. Result After the implementation of QCC, the failure rate decreased from 33% to 8.3%. Conclusion Applying QCC can reduce the failure rate of weaning ventilators for patients with preventive tracheotomy and promote early rehabilitation.

Tracheotomy; Mechanical ventilator; QCC；Ventilator weaning

·临床护理· 外科护理

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科(董翠萍，潜艳，李先萍)，华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科(张凌慧)

张凌慧，E-mail：andywong0531@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.03.019

2015-06-23)

*CorrespondingAuthur