庞小林，伏欣，郭军

(毕节市第三人民医院，贵州毕节551700)

经皮椎弓根螺钉内固定联合小切口减压治疗伴神经功能损害的胸腰椎骨折效果观察

庞小林，伏欣，郭军

(毕节市第三人民医院，贵州毕节551700)

目的 观察经皮椎弓根螺钉内固定联合小切口减压治疗伴神经功能损害的胸腰椎骨折的临床效果。方法选择伴神经功能损害的胸腰椎骨折患者88例，随机分为观察组与对照组，各44例。观察组采用经皮椎弓根螺钉内固定联合小切口减压治疗，对照组采用经皮椎弓根螺钉内固定联合传统后路开放减压治疗。记录两组手术时间、术中出血量、术后2天引流量、肌肉剥离长度、术后48 h疼痛视觉模拟评分(VAS)；术前及术后1周进行X线检查，记录患椎楔变角及椎体前缘高度、矢状面指数、矢状位Cobb角；比较两组术后并发症(切口感染、螺钉断裂等)发生情况。结果观察组术中出血量、术后2 天引流量、肌肉剥离长度及VAS均低于对照组(P均<0.05)；两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，观察组与对照组术后楔变角、矢状面指数、矢状位Cobb角均降低，椎前缘高度均升高(P均<0.05)；两组术后上述指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论经皮椎弓根螺钉内固定联合小切口减压治疗伴神经功能损害的胸腰椎骨折安全、有效，对患者的创伤性较小。

胸腰椎骨折；小切口减压；经皮椎弓根螺钉内固定；神经功能损害

胸腰椎骨折是指因外力所致的胸腰骨质连续性损坏，多数患者伴有程度不一的神经功能损害，对于该类患者应在恢复脊柱序列和脊柱稳定性治疗的基础上，同时进行神经减压处理[1]。后路减压、复位联合椎弓根螺钉内固定术是临床常用的治疗方法，但开放式手术会对筋膜、肌肉及韧带造成反复牵拉，广泛剥离造成肌肉纤维化及缺血坏死等，术后易诱发腰背疼痛与僵硬[2,3]。2012年5月～2015年5月，我们对伴神经功能损害的胸腰椎骨折患者给予经皮椎弓根螺钉内固定联合小切口减压治疗，取得了满意疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的伴神经功能损害的胸腰椎骨折患者88例，其中男67例、女21例；年龄19～58(38.7±5.2)岁；骨折部位：T1213例、L142例、L217例、L311例、L45例；AO分型均为A3型，其中A3.1型52例，A3.2型36例。纳入标准：①符合《临床骨科学》中的胸腰椎骨折诊断标准，经MRI、CT及X线片检查证实；②T12～L3骨折；③伴神经功能损害的症状或体征，如疼痛、感觉异常、瘫痪、尿失禁和下肢无力等；④受伤至手术时间<7 d。排除标准：①合并心肝肾等系统性疾病者及无法耐受手术者；②由转移性脊柱肿瘤、骨质疏松或结核等所致的脊柱病理性骨折者；③陈旧性胸腰椎骨折；④Frankel脊髓损伤分级为E级。根据随机数字表将患者分为观察组与对照组，各44例。两组性别、年龄等一般资料均具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法 两组均俯卧于Wlison架上，悬空上部，进行全身麻醉。在C型臂X线机透视下，采用克氏针标记拟置钉椎体椎弓根中心处的体表投影，安装并放置好神经监护电极。①观察组采用经皮椎弓根螺钉内固定联合小切口减压治疗：在C型臂X线机透视下经皮置入椎弓根螺钉，在待减压的节段后中处开一5～6 cm的小切口，将椎旁软组织剥离，充分暴露出减压范围。切除全椎板，保留棘上及棘突韧带，并部分切除椎弓根内侧缘。在神经监护状态下，通过“L”形打入器复位突入的椎管骨块。经皮置入一侧固定棒，并于C型臂X线机透视下，以外撑开器进行复位，锁定螺母。完成上述操作后，再次检测椎管减压情况，切除椎间盘，将减压获取到的自体骨进行椎间植骨融合。完成植骨及减压融合后，安装另一侧固定棒，并给予撑开复位与固定。通过小切口放置横连接，止血及冲洗后，安置负压引流通道，关闭手术切口。②对照组采用经皮椎弓根螺钉内固定联合传统后路开放减压治疗：在后正中处开一15～20 cm的传统手术切口，剥离椎旁软组织，充分暴露固定与减压范围。根据上述方法行椎间盘切除、椎管减压及椎间植骨融合，置入椎弓根螺钉，撑开复位，放置横连接。其他处理方法同观察组。两组术后给予常规镇痛及抗感染等治疗。

1.3 相关指标观察 ①一般情况：记录两组手术时间、术中出血量、术后2天引流量、肌肉剥离长度；术后48 h行疼痛视觉模拟评分(VAS)评价疼痛情况。②影像学相关指标：两组术前及术后1周行X线检查，记录患椎楔变角及椎体前缘高度[椎体前缘高度=前缘实际高度/前缘参考高度×100%，前缘参考高度=(上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)/2]、矢状面指数、矢状位Cobb角(下位椎体下终板线与上位椎体上终板线的夹角)。③并发症：记录两组术后感染、螺钉断裂、切口愈合不良等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 观察组术中出血量、术后2天引流量、肌肉剥离长度及VAS均低于对照组(P均<0.05)；两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组影像学相关指标比较 与术前比较，观察组与对照组术后楔变角、矢状面指数、矢状位Cobb角均降低，椎体前缘高度均升高(P均<0.05)；两组术后上述影像学指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组术后发生切口感染1例，并发症发生率为2.3%；对照组术后发生切口感染2例、螺钉断裂1例，并发症发生率为6.8%；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组影像学相关指标比较

注：与同组术前比较，*P<0.05。

3 讨论

胸腰椎骨折属于临床常见的脊柱骨折，易伴有程度不一的神经功能损害。椎弓根螺钉内固定联合后路减压是其传统的治疗方式，临床疗效较好。但传统后路开放术需要大范围剥离软组织，以方便减压及置入椎弓根螺钉，但创伤较大，不利于患者术后康复[4]。研究表明，手术中反复牵拉及大范围肌肉剥离是诱发术后腰背部肌肉纤维化及缺血坏死的主要原因，患者术后可出现慢性腰背疼痛、僵硬等症状[5,6]。因此，在保证后路减压及固定效果的基础上降低医源性损伤是治疗胸腰椎骨折的重点。

1995年，Mathews等首次将经皮椎弓根螺钉应用于腰椎骨折的治疗中，显著减少了传统开放置钉所致的医源性损伤，在腰部肌肉损伤、切口长度、出血量等方面具有显著优势[7]。2001年，Floey等在胸腰椎骨折手术中应用了经皮椎弓根螺钉，其利用几何轨迹模式在肌肉深层置入固定棒，解决了传统固定棒置入过浅的问题[8]。也有研究指出，胸腰椎骨折患者易伴发脊柱后凸畸形，而经皮椎弓根螺钉具有撑开加压的作用，且无提拉复位功能，对椎体高度及脊柱后凸畸形的恢复效果略差于传统开放术式[9～11]。同时，由于前路手术入路复杂、创伤性大等因素，导致伴有神经功能损害的胸腰椎骨折患者术后并发症发生率显著增加。本研究在经皮椎弓根螺钉固定的基础上配置了具有提拉复位及畸形矫正作用的提拉杆，并设计了后路小切口减压联合经皮椎弓根螺钉固定方案，通过后路小切口完成了横连接置入，提高了内固定术的稳定性。本研究观察组术中出血量、术后2天引流量、肌肉剥离长度、VAS均显著低于对照组，与多项报道结果一致[12～15]；说明椎弓根螺钉内固定联合传统后路减压手术创伤较小，患者术后疼痛程度轻。本研究两组手术时间比较差异无统计学意义，与手术医师的操作技术及患者病情的复杂程度有关。

楔变角、矢状面指数、椎前缘高度及矢状位Cobb角是常用的客观描述脊椎外形的重要影像指标。本研究结果发现，与术前比较，两组术后楔变角、矢状面指数、矢状位Cobb角均明显降低，椎体前缘高度均明显升高，但两组术后上述指标比较差异均无统计学意义。说明两种手术方式的临床疗效均较好，均能够恢复患椎的柱体高度，改善脊柱后凸畸形。本研究两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，说明两种手术方式均较为安全。需要注意的是，由于经皮椎弓根螺钉固定术对于解剖位置的显露效果较差，手术操作医师应具备丰富的理论知识及开放手术经验[16,17]。

综上所述，经皮椎弓根螺钉内固定联合小切口减压治疗伴神经功能损害的胸腰椎骨折安全、有效，对患者的创伤性较小，值得借鉴。

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