郝建桥　钟道利

（1山东省汶上县中医院老年病科，汶上　272500；2山东省汶上县中医院脑病科，汶上　272500）



经方临证
——桂枝汤类方

郝建桥1钟道利2*

（1山东省汶上县中医院老年病科，汶上272500；2山东省汶上县中医院脑病科，汶上272500）

摘要：通过对《伤寒论》中桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝芍药知母汤、桂枝去芍药加葛根汤等类方应用病例介绍，分析总结桂枝汤类方的应用范围、禁忌证及临证要点，进一步挖掘张仲景在杂病治疗方面的精髓，以展示经方巨大的临床魅力。

关键词：经方；桂枝汤；类方；杂病

桂枝汤为《伤寒论》群方之首，原书所论述桂枝汤证有多条，有关张仲景运用本方的具体适应证，可归纳以下六点：太阳病，发热、汗出、恶风而脉浮弱者；病常自汗出，或时发热汗出者；发汗或下之，而表未解者；太阳、阳明病，汗出多而表证未罢者；病下利，而脉浮弱，或自汗者；霍乱吐利止，而身疼不休者。经方大家黄煌[1]把桂枝汤归结为强壮剂，指出凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下，均可使用。本方的适用范围从《伤寒论》以及后世医家的论述来看，总结起来大致由内外两部分症状组成。其中，发热或自觉热感，易出汗，甚或自汗，恶风，对寒冷敏感，关节痛是外症表现；自觉腹部有上冲感或搏动感，动悸，易惊，烘热，失眠是其内症表现。因此，凡见有头、肩颈、臂、膝等处疼痛恶风寒，及易出汗、挛急，迎风流泪，流清涕等外感风寒表虚证，以及病后、产后体虚等伴心悸、气上冲胸、自汗等内伤杂症，均可应用桂枝汤加减应用。正如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳《金匮要略论注》”。柯琴赞桂枝汤：“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也《伤寒附翼》”。本人临床应用桂枝汤加减治疗内科杂症屡获良效，现举例如下，以供经方爱好者参考。

1桂枝汤加减治疗慢性荨麻疹

案1钟某某，男15岁，因“反复瘙痒，皮疹一年”来诊，曾去市、省各三级医院诊治，给予抗过敏药治疗效果不明显，每2～3天就发作一次，反反复复，亦多次就诊中医，观其用药，大多是当归、金银花、生地黄、防风等养血、凉血、祛风之辈。刻诊见：皮疹隐隐，新旧掺杂，亦见部分脱屑，抓痕明显，饮食正常，二便正常，舌质淡红，苔腻，脉弦。据其舌脉症，应用养血、凉血、祛风之辈药证相符，但药效惘然。追问病史，发现该病例发于冬季，在学校上体育课时出汗较多，遂脱衣致汗出骤止，回家后就开始出现全身皮肤瘙痒，皮疹渐起，一发不可收拾。顿悟，乃汗出卫弱腠理开，寒邪郁闭肌腠，皮肤失于濡养而发瘙痒。出桂枝汤以调营卫和阴阳，助邪外出，引药达表。整方如下：桂枝10 g，白芍10 g，黄芪20 g，防风10 g，荆芥10 g，当归10 g，生地黄15 g，熟地黄25 g，蝉蜕10 g，紫草10 g，苦参10 g，苍术10 g，生姜3片，大枣4枚，甘草5 g。七剂，日1剂，水煎服，同时避免进食辛辣海鲜之物。服药后未再有新发皮疹，继服七剂痊愈，回访半年未有发作。辨证要点：据舌脉症辨证施治为常理，找出初次发病的病因病机遣方用药，亦可以不变应万变。

2桂枝加附子汤治疗感冒后自汗

案2陈某某，女，61岁，以“外感后恶风，自汗出1月”来诊。刻诊见：精神疲惫，怕冷恶风，虽加棉衣不解，晚上多和衣而睡，常常自汗出，动则明显，汗出冷甚，伴有乏力，纳差，舌质淡、苔薄白，脉浮缓。辨证为：伤寒外感，发汗太过致阳虚汗漏。由于桂枝汤是治疗自汗的经方[1]，故给予桂枝汤调和营卫，加附片温经复阳，配合玉屏风散补益卫气，山萸肉、当归、牡蛎养阴和营敛汗，以助桂枝加附子汤疗效，共奏营卫和，阴阳调，气血足，则病自愈。调方如下：桂枝15 g，白芍15 g，制附片10 g，黄芪20 g，白术15 g，防风10 g，五味子15 g，煅牡蛎25 g，葛根15 g，山萸肉15 g，甘草5 g，生姜4片，大枣4枚。日一剂，水煎服。五剂后怕冷恶风明显减轻，晚上不再和衣而睡。继续调剂十剂而收功。本方临证辨证要点：（1）桂枝汤证，而汗漏、身痛者；（2）衰弱体质汗出较多者；（3）风湿骨病关节冷痛者。

3桂枝汤合当归芍药散治疗术后关节渗出

案3王某某，平时体质较弱，易感冒，行关节置换术后1周，关节肿胀，腔内渗出较多，排除感染因素，邀余会诊。当时症见：精神差，语音较低，诉乏力，动则汗出，舌质淡，苔厚，脉沉细。辨证为：营卫不和，血瘀水停。给予桂枝汤调营卫和阴阳，当归芍药散活血利水，黄芪益气扶正，遂调方如下：桂枝15 g，白芍15 g，赤芍15 g，当归10 g，川芎15 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，黄芪20 g，泽兰10 g，甘草5 g。日一剂，水煎服，同时晚上药渣泡脚。5剂后上述诸症明显好转，饮食正常，加大黄芪为30 g，继续服用5剂收功。辨证要点：大病或术后体质较弱，非感染渗出较多者。

4桂枝芍药知母汤治疗未分化结缔组织病

案4王某某，52岁，因“右手指疼痛1年余”来诊。在北京三甲医院诊断为：未分化结缔组织病。刻诊见：右手食指、中指及无名指关节肿胀、疼痛，屈伸不利，得温减轻，肤色正常，伴有肢冷畏寒，口苦，大便不爽，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。辨证为营卫不和，风寒夹湿痹阻肢节。以桂枝芍药知母汤加减，调方如下：桂枝10 g，知母10 g，防风10 g，白芍15 g，白术10 g，细辛5 g，秦艽10 g，川芎15 g，薏苡仁10 g，威灵仙10 g，黄芪20 g，柴胡10 g，黄芩10 g，甘草5 g，生姜4片。日一剂，水煎服，药渣外洗。5剂后，疼痛明显减轻，口苦好转，继服15剂，怕冷、疼痛消失。辨证要点：慢性关节炎，尤其畸性关节炎，腰痛，鹤膝风等辨证属风寒夹湿者均可用之。

5桂枝去芍药加葛根汤治疗食道癌放化疗后肺纤维化

案5徐某某，76岁，以“食道癌术后2年，咳嗽、气短1年，怕冷、肩背痛2月”来诊，在三甲医院诊断为：食道癌术后，肺转移，肺纤维化。刻诊见：形体较瘦，怕冷畏风，咳嗽气短，动则汗出，肩背痛，纳差，舌质淡苔腻，脉滑。病人为大病术后，加之放化疗伤正损肺，又脾虚食少，后天化源不足，复加外感，正不胜邪，阴阳失调，致病情缠绵。故投桂枝汤调和营卫，以解太阳肌中之邪，兼顾胃气，加葛根宣通经脉之气，而治太阳经脉之邪，邪去正安，则宣肺、健脾、扶正等药方可各司其职，阴阳调和可待。整方如下：桂枝15 g，白芍15 g，葛根15 g，白术15 g，麸炒枳壳10 g，桔梗10 g，防风10 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，甘草5 g。日一剂，水煎服。五剂后，患者诉怕冷、出汗、背痛明显好转，亦感觉有饥饿感。上方加黄芪20 g，丹参20 g，当归10 g，继取五剂。2剂后，电话诉腹胀，考虑与白芍、黄芪有关，遂去黄芪、白芍，加人参10 g，继服完3剂，诸症明显好转，遵上方继服五剂后改为炙甘草汤加减调理善后。辨证要点：肺在上焦，主宣发肃降，外合皮毛，治疗肺系诸症不可忘记桂枝汤和麻黄汤，在方剂的组成上尤要注重肺气的升降出入。

纵观《伤寒论》，对于桂枝汤的禁忌在16条（若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。）做了典型而明确的表述，15、17条等又做了补充。29条（伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。）似桂枝汤证，但因其有“小便数等症”，属阴阳两虚兼外感，不宜简单发汗解表，是虚人外感不可发汗的禁忌症。经方大家武简侯言：“患者体质素强而内热充实者，不需用之。若内热充实，而见口渴、舌干、唇绛则非本方所宜也。”因此，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之体，桂枝汤辛甘温散，不宜使用。

关于桂枝汤的加减，《伤寒论》中也做了详尽的论述，如胸满腹胀者去芍药；胸满上冲而呕者，去大枣，甘草，加枳实；项背强急、麻疹初起者加葛根；多汗、身痛者加附子；发汗后，仍身疼痛或产后身痛者加芍药、生姜各一两，人参三两；喘家加厚朴、杏仁；自汗、盗汗、乏力者加黄芪；气上冲或头痛剧烈者加重桂枝用量；腹痛拘挛者加芍药量；腹内有停滞感者加大黄；胸腹有悸动者加龙骨、牡蛎等等，或加桂，或去芍，或组成相同而剂量不同则方名、功效、方证亦不同。

在临证时真正出现单纯的桂枝汤方证是很少见的，大多数伴有兼夹证，需要对原方进行加减。仲景在《伤寒论》中作了详尽的表述。经方大家黄煌[2]也归纳指出，肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急者，适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方。因此，掌握桂枝汤类方必须从细微处入手，将之深刻领会烂熟于心，必将在今后的临证中极大发挥出经方的魅力。

参考文献

[1]黄煌.经方的魅力-黄煌谈中医[M].北京：人民卫生出版社，2006:121，178.

[2]黄煌.黄煌经方沙龙[M].北京：中国中医药出版社，2007:23.

Clinical Experience on Classical Prescriptions- - Guizhi Decoction Class Prescription

HAO Jianqiao1, ZHONG Daoli2＊
(1.Department of Geriatrics, Wenshang County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong Province, Wenshang 272500, China; 2.Department of Encephalopathy, Wenshang County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong Province, Wenshang 272500, China)

Abstract：Through the introduction of Guizhi decoction, Guizhi Fuzi decoction, Guizhi Shaoyao Zhimu decoction and Guizhi Gegen decoction in Shanhan Lun, we analyzed and summarized the scope of application, contraindications certificate and clinical points of Guizhi decoction class prescription.We further looked for the essence of Zhang Zhongjing in the treatment of miscellaneous diseases to demonstrate enormous clinical charm.

Keywords：classical prescriptions; Guizhi decoction; class prescription; miscellaneous diseases

收稿日期：（本文编辑：张文娟本文校对：范继平2016-01-07）

*通讯作者：zdz3012@163.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.07.025

文章编号：1672-2779（2016）-07-0054-02