邓飞 宋燕波 陈华玉 崔云云

·护理研究·

心脏骤停患者自主循环恢复后的护理

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心脏骤停是临床最危急的病症，如不及时救治，患者的生命会受到威胁。随着心肺复苏（CPR）技术和临床新研究的不断更新和发展，自主循环恢复（ROSC）的比率大幅提升，但目前心脏骤停患者生存率仍然很低。ROSC患者的心脏骤停情况刚刚好转，状态仍然很不稳定，进入重症加强治疗病房后，在积极治疗原发病、机械通气、降低脑损伤、提高重要脏器的灌注及营养支持的同时，积极有效的护理措施对减少ROSC患者的病死率极为重要。本研究总结过去的护理经验，结合本科室开展的护理技术，对ROSC的护理提供一些经验分享。

心脏骤停；自主循环恢复；护理

20世纪50年代以来，随着心肺复苏技术的广泛应用，使心脏骤停患者的救治取得了较大进展，越来越多的心脏骤停患者经心肺复苏后自主循环恢复，但自主循环恢复（Restoration of Spontaneous Circulation，ROSC）患者的总体预后并未得到明显改善。ROSC患者的心脏骤停刚刚恢复，各项指标很不稳定，进入重症加强治疗病房后，积极有效的护理措施对减少ROSC患者的病死率极为重要，现将我院ICU的护理经验分享如下。

1 资料和方法

选取2014年4月～2016年9月我院ICU收治的心脏骤停患者自主循环恢复﹑机械通气的患者39例，其中男性22例，女性17例，平均年龄（65.56±12.40）岁，平均病程（4.41±2.87）天。心跳骤停原因：心源性疾病21例，感染性休克10例﹑失血性休克3例﹑肺栓塞3例及其它2例，死亡16例，病死率41.03%。

2 护理措施

2.1 呼吸系统

（1）研究资料表明[1]，ROSC的昏迷患者实施机械通气复苏成功率高于未实施机械通气。机械通气患者做好气管插管的固定，气囊压力维持在25～32 cm H2O，根据患者情况确定气管插管的深度，一般距门齿20～24 cm，做好记录严格交接班。（2）气管切开的患者除做好呼吸道管理外，气切护理3次/天，分泌物污染及时更换，留取痰培养，以便为临床调整抗菌药物提供可靠依据。必要时行床旁纤维支气管镜灌洗治疗。（3）使用呼吸机过程中应听诊双肺呼吸音﹑监测血气分析，评估机械通气效果。心跳骤停后过度通气可能对脑功能恢复有不利影响[2]。呼吸机报警时，查看气管插管有无断开，呼吸机管道各部衔接是否紧密及气囊是否漏气或不足。改变机械通气模式时，密切观察患者生命体征变化并及时进行干预。（4）烦躁患者需要进行保护性约束，固定好各种管路，防止非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX）的发生，必要时与医生沟通给予镇静剂。（5）自主循环恢复后应拍摄X片，评估肺水肿和肺部感染，并排除肋骨骨折和血气胸等心肺复苏并发症。

2.2 循环系统

（1）2015年心肺复苏及心血管急救指南指出：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90 mm Hg，平均动脉压低于65 mm Hg），自主循环恢复后可发生一过性心肌损害，需密切观察患者血流动力学变化，及时处置。（2）ROSC患者很可能再次发生心脏骤停及严重心律失常[3]，特别注意有无心律失常（包括室性早搏﹑快速房颤﹑窦性停搏以及室速﹑Ⅲ度房室传导阻滞甚至室颤），将抢救车推至床边，备好除颤器及急救药品，如利多卡因﹑肾上腺素﹑阿托品﹑多巴酚丁胺﹑胺碘酮等抢救药品。如患者突然出现严重心律失常或再次心脏骤停时应立即胸外心脏按压并应用除颤器进行除颤或电复律。徐琼英等[4]研究认为，加强改进对恶性心律失常所致心脏骤停患者的管理，能够提高患者抢救成功率。（3）建立快速双腔静脉通路，一腔应用血管活性药物，如去甲肾上腺素﹑硝酸甘油等，使用微量泵泵入并随时调整剂量，一腔用来补充胶体液，如羟乙基淀粉﹑红细胞﹑血浆﹑白蛋白﹑凝血因子等。（4）监测中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP），监测CVP的静脉通道不能输注血管活性药物，以免测压时药物输入中断或输入过快，引起病情变化，连续的CVP监测比单次更有意义。（5）监测患者的心肌标志物﹑电解质生化，对急性心肌梗死的患者进行动态心电图监测。

2.3 中枢神经系统

（1）严密观察患者的神志﹑意识﹑瞳孔变化。（2）2015年心肺复苏及心血管急救指南指出：所有在心脏骤停后恢复自主循环昏迷的成年患者都应采用TTM，目标温度设定在32℃～36℃，并至少维持24 h。Arrich J等[5]发现，低温治疗提高了患者存活率和促进神经系统的恢复。从2004年以来挪威的医生就将低温治疗用于ROSC的昏迷患者并证实有效果[6]。ICU降温方法[7]有：①冰袋降温法：将冰袋置于患者头部﹑腋下﹑腹股沟等大动脉走形处进行降温；②头部冰帽降温法：将降温帽连接在降温主机上进行头部降温；③冰毯降温仪降温：利用半导体制冷原理，通过主机工作与冰毯内的水进行循环交换，促使冷却的毯面接触皮肤进行散热，达到降温目的。本科室使用德国的GAYMAR降温毯，患者的躯干﹑四肢都可以进行降温，与体表接触面积达40%，降温效果明显；④冬眠合剂诱导降温：氯丙嗪﹑异丙嗪各50 mg，哌替啶100 mg及5%葡萄糖液50 ml配制静脉推注；⑤血液透析: 4℃生理盐水输液﹑吲哚美辛纳肛﹑酒精擦浴等都是降温的有效方法，密切监测患者的中心体温，根据患者的个体化给予有效的目标体温管理，同时降低并发症的发生率。

2.4 泌尿系统

（1）为患者留置导尿管，观察每小时尿量，监测尿pH值及尿比重；（2）观察患者尿的颜色与性状﹑监测肾功能包括血尿素氮（BUN）﹑肌酐（Cr）的变化，送检尿常规，及时发现急性肾衰竭（ARF）。（3）留置尿管患者每班行会阴护理1次，有脓性尿或血尿患者行膀胱冲洗，每周更换精密尿袋。（4）留置尿管需妥善固定，防止尿管爬坡﹑牵拉刺激。（5）躁动患者给予保护性约束防止尿路损伤及非计划性拔管。

2.5 消化系统

（1）留置胃管行胃肠减压，观察和记录胃内容物的量﹑性质和颜色，负压吸引可以减轻胃肠胀气，减少胃酸分泌，降低应激性溃疡的发生率。（2）胃管需二次固定，翻身操作时注意勿使胃管打折，从而影响胃液的引出。（3）口腔护理，每6小时1次，每天更换负压球及鼻贴。（4）ROSC的患者常常合并胃肠功能障碍，抬头床头30°可以减少误吸及其相关的肺部感染。（5）使用肠内营养（EN）的患者，可应用促胃肠动力药物减轻患者的耐受反应，EN的使用应遵循营养液浓度由低到高；输注速度由慢到快，及时评估胃肠道功能。

3 讨论

2015年心肺复苏及心血管急救指南将目标温度管理和血流动力学稳定作为自主循环恢复后的主要关注点，对护理工作提出了更高更明确的要求。研究显示[8]，低温治疗可帮助昏迷患者保护脑﹑心脏及其它重要器官，不但可以降低死亡率，还可以改善患者的神经功能，提高ROSC患者的生活质量。但实际低温治疗时还要就最佳体温﹑最佳降温方法﹑最佳时机﹑降温时限及复温速率等具体问题进行进一步探讨。在血流动力学方面，积极合适的补液扩容治疗，维持收缩压90 mm Hg以上，必要时加用血管活性药物，及时评估循环稳定情况。责任护士需密切观察ROSC患者生命体征，及时发现病情变化，做好相关并发症的预防，给患者提供安全高效的整体护理。

[1]巩玉刚.ICU心脏骤停患者心肺复苏的相关临床因素分析研究[J].中国医药指南，2012，10（7）：136-138.

[2]邱海波.ICU主治医师手册[M]. 2版. 南京：江苏科学技术出版社，2013：634-635.

[3]丁岚，魏春霞，余其凤，等.恶性心律失常致心脏骤停患者的护理干预[J].吉林医学，2014，35（32）：7276.

[4]徐琼英.恶性心律失常致心脏骤停患者的护理干预[J]. 护士进修杂志，2014，29（3）：243-245.

[5]Arrich J， Holzer M， Havel C，et al. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation[J]. Cochrane Database Syst Rev，2010，82（4）：477.

[6]Lindner TW， Langørgen J， Sunde K，et al. Factors predicting the use of therapeutic hypothermia and survival in unconscious out-ofhospital cardiac arrest patients admitted to the ICU[J]. Crit Care，2013，17（4）：73.

[7]吴藤清.心肺复苏后亚低温疗法的护理进展[J].护理实践与研究，2014，11（1）： 13-15.

[8]梁培培.心脏骤停后综合征的治疗进展[J].中国急救医学，2012，32（1）：80-84.

Nursing Care of Patients With Cardiac Arrest After Spontaneous Circulation Recovery

DENG Fei1SONG Yanbo1CHEN Huayu1CUI Yunyun21 ICU, Jiangsu Provincial People's Hospital/ The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China, 2 Obstetrics Clinic, Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital/ Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210004, China

Cardiac arrest is the most critical clinical symptoms, such as not timely treatment, the patient's life will be threatened. As cardiopulmonary resuscitation (CPR) techniques and clinical constantly update and development of the new study, the rate of spontaneous circulation (ROSC) recovery of substantial increase, but the cardiac arrest patient survival rate is still low. Cardiac arrest in patients with ROSC has just recovered, the state is still very unstable, into the ICU after the active treatment of primary disease, mechanical ventilation, reduce brain damage and improve tissue perfusion and nutritional support and effective nursing measures to reduce the mortality rate in patients with ROSC is very important. Summarize the nursing experience of in the past, this study combined with undergraduate course room nursing technology, nursing of ROSC provide some experience to share.

Cardiac arrest, Spontaneous circulation recovery, Nursing

R473

A

1674-9308（2016）34-0205-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.112

1 江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院ICU，江苏 南京 210029；2 南京市妇幼保健院/南京医科大学附属南京妇产医院产科门诊，江苏 南京210004

宋燕波，E-mail：syb1664@sina.com