徐磊 周敏杰 曹烨民

分段式教学在脉管科住院医师规范化培训中的实践与体会

徐磊 周敏杰 曹烨民

住院医师规范化培训是临床医生培训体系中的重要途径，同时也是医学生毕业后的第一站，为了能够更好地提高教学质量，我科将分段式教学引入脉管科住院医师规范化培训之中。分段式教学通过模拟入院、初步治疗后、疾病主要矛盾的转移、疾病治疗后期治疗与调护等。来达到增强学员临床思维能力、浓缩病程、提高学员主观能动性、提高学员科研能力；分段式教学是一种高效的医学教育模式，通过该模式有利于培养优秀的住院医师。我科通过分段式教学，获得了良好培训效果。

脉管科；规范化培训；分段式教学

住院医师规范化培训指高等院校医学类专业本科及以上规培学员毕业后，以住院医师身份参加的系统规范化培训[1]，以此提高青年医师医疗工作质量及临床技能水平[2-3]。脉管科病种繁多（包括侵犯外周动脉﹑静脉﹑皮肤血管﹑肌腱﹑淋巴管类疾病和神经性血管疾病等50多种不同的疾病）[4]，临床医生除了掌握该专业的知识外，还需要掌握血管内科﹑血管外科﹑皮肤科﹑神经科和骨科等众多学科的基础知识，否则“就足论足”无法对疾病做出正确的诊断。教材方面，中医外科学﹑西医外科学﹑骨伤科学﹑血管外科学等；这些教材虽然有其独立的体系，并可涵盖一部分脉管病的内容，但其内容不仅有一定的重复，且相关资料错综复杂，缺乏针对性的专业教材。如何在有效的时间内，在保证医疗质量和安全的前提下，高质量地将知识传授给规培学员，是值得每一个临床带教老师深入探索的。现将分段式教学在我科的实践进行总结。

1 分段式教学

1.1 模拟入院

模拟患者入院的场景，提供有限的资料（主诉﹑现病史﹑既往史﹑患足照片等），此时需要规培学员独立完成初步诊断及处理意见。例如，诊断和治疗的难点，需要完善哪些检查（查体﹑辅助检查），初步的处理，对疾病发展的预判及依据。

1.2 模拟初步治疗后

此处呈现真实案例中，模拟患者入院初的场景。提供的资料是有限的，仅仅包括主诉，现病史，既往史，患足照片等，这和真实的诊疗工作中的情况是十分类似的，此时需要学员独立完成初步诊断﹑完善相关检查﹑初步的处理意见﹑对疾病发展的预判。带教老师进一步提问上述回答的理由，以及是否存在自己无法确定的因素等等。

1.3 模拟疾病主要矛盾的转移

此处主要呈现疾病主要矛盾的转移，大多为治疗中期需要调整治方案的场景。初期治疗之后，病情会发生转归，需要规培学员产生问题，比如进一步的诊疗方案如何调整（手术？保守治疗？会诊？），如果需要手术，选择哪种方案，是否还有其他方案，优是什么？主要矛盾是否转移，关键的治疗在哪里，需要针对哪些指标进行复查？创面处理方案的变化，可能会出现的情况等等并再次进行预后评估。

1.4 模拟疾病后期治疗与调护

这里呈现后期治疗和防护，包括如何缩短后期的疗程，如何宣教，减少复发率等等，并进行整体的回顾，有哪些方面考虑不周，哪些方面医疗之外。因为单个病例结果是唯一的，既有成功，亦有失败，鼓励规培学员提出假设或质疑。

1.5 备选问题

备选问题事先在教案中设定好，问题最好由规培学员提出，若遇到无法解决的困难，老师可适当引导。学员提出的问题可能是不符合甚至背离真实病情的，学生可能会觉得想多了，但疾病的确会有某些不确定因素，有时候没有出现的状况不代表不可能出现，即使实际上没有出现，对于学生的正确的想法应给予肯定和鼓励。

2 分段式教学的特点

2.1 增强临床思维能力

分段式教学有别于传统课堂教学﹑PBL教学﹑传统案例教学。课堂教学对于每个疾病都是按病因病机﹑临床表现﹑辅助检查﹑诊断及处理的顺序完成[5]。而在临床上，往往只能通过患者的临床表现做出初步诊断，通过相关的检查来验证，从而进行诊断及处理。患者往往以一种疾病为主，同时合并多个系统损害，例如糖尿病足的患者，多合并糖尿病，心脑血管疾病，不仅要将治疗放在足上，还要强化降糖﹑降脂等等药物治疗。PBL教学以问题为导向，提高了学习主动性，开放式的学习方式主要是培养学习方法，其案例为了增加可讨论性往往进行了修改，所以学生的思路最终无法得到真实的验证。传统案例教学以案例为单位一次呈现，多个学生参与讨论既定事实，更偏向于临床思路碰撞，缺乏时效性和独立性。所以上述教学方式很难正确起到完善临床思维能力的目的，而临床思维能力对于医生而言，恰恰是至关重要的[6]，而在分段教学中，带教老师可培养规培学员对疾病的观察力，培养规培学员快速抓住疾病关键特征的能力；并且不断引导规培学员们发现﹑分析﹑解决问题，有意识的帮助规培学员将学习的知识与患者的疾病有机结合。增强了规培学员的临床思维能力。

2.2 浓缩病程

脉管科的大部分疾病，包括筋疽﹑脱疽﹑股肿﹑臁疮等疾病，大多属于慢性疾病，整个治疗的过程较长，而规培学员的培训时间又比较短暂，要观察到患者病情发生﹑发展﹑好转﹑痊愈的过程，包括整个治疗过程和治疗后的反应等等，是比较困难的，也易忽略治疗过程中患者对不同治疗的反应等细节。科室创始人奚九一教授在中医脉管病的医﹑教﹑研事业中奋斗了50余年，创立了“因邪致瘀﹑祛邪为先﹑分病辨邪﹑分期辨证”的治疗脉管病的学术经验，科室拥有内服及外用制剂70余种（奚氏经验方），用于治疗血栓闭塞性脉管炎﹑肢体动脉硬化性闭塞症﹑糖尿病足坏疽﹑深静脉血栓形成等30余种脉管病，其临床总有效率达到95%以上。有效的治疗脉管病的方法，在临床有很大的实用性，使学生学有所得。同时，我科作为全国脉管病诊疗中心，拥有床位数140余张，年门诊量10余万人次，随着科室建立数据库包括足部照片等可视性材料也在不断建设和完善中，大量的临床教学素材得以充实，但这些素材呈现的都是横断面，通过前期的准备，将疾病的病程浓缩，包括病史﹑治疗﹑创面外观的变化。运用分段教学，宏观上，让规培学员能够在短时间内看到整个疾病转归的过程，微观上，有意识让规培学员看到具有代表性或特殊性的治疗反应，以此加强规培学员对本科常见疾病本身以及处理方案有一个深刻的认识。

2.3 提高主观能动性

传统的理论授课，规培学员往往扮演了旁观者的角色，要做的就是被动接受现成的知识，往往很难保持长时间的学习热情，而我科多数时间都仅被安排1～2名规培学员学习，缺乏同龄人之间知识的碰撞和交流，也缺少互相督促和竞争。分段式教学，实际上是刺激学生主动学习的一种非常好的方法，提高了学习的主动性。通过抓住关键，产生问题，问题一旦出现，才会去寻求问题的答案。让规培学员从旁观者变成参与者，让规培学员独立诊断，独立制定治疗方案，让规培学员在分段教学中体会到自己的失误与提升，增强学习信心，补其不足，起到督促的作用，从而提高规培学员的主观能动性。提高主观能动性，能够有效增加学习效率[7]。

2.4 提高科研能力

科研工作是临床医疗与教学的基础，同时也是医疗新技术持续不断创新的摇篮，也是临床医学不断发展﹑进步的动力。是目前高校附属医院的重要任务，一个高素质的临床医师，不仅仅需要具备良好的职业道德﹑娴熟精湛的临床水平，科研思维是不可或缺的，通过查阅文献，知晓最新的医疗进展是规范化培训的重要组成部分[8-9]。但很多规培学员反映，临床与科研之间存在矛盾，临床工作比较繁重，很难有时间﹑精力参与到科研之中。在分段式教学中，带教老师通过引导，培养学员观察总结某些临床表现的能力，利用现有的条件，帮助学员，从某种疾病的临床诊疗过程﹑患者随访等探索临床规律特点，进行总结回顾性研究，开拓学员的研究视野，激发研究热情。让学员们明白科研是源自临床，最终还是要回归临床﹑服务临床，才是科研的目的所在。科研与临床之间并非矛盾，恰恰是互相依赖﹑互相促进的。

科室创始人奚九一教授以往数十年的经验[10]，认为中医的脉管病学科，应该是一个开放的体系，与时俱进。随着人民生活水平的提高，“五高——高脂﹑高糖﹑高尿酸﹑高血压﹑高龄”趋势将日益明显，由此内分泌﹑代谢紊乱所致的脉管病将会上升；青﹑中年的“二多”——免疫功能紊乱多﹑病毒与真菌感染多，会使与自身免疫相关的脉管病也随之上升。所以我们需要培养更多优秀的脉管科住院医师。分段式教学在我科住院医师规范化培训中有了一个好的开始，我科将通过不断实践总结，努力培养更多的脉管科医师，推动我国临床医学事业发展。

[1]高心妍，沙尔望，林红霞，等. 住院医师规范化培训现状探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（2）：258-259.

[2]高继明，吴海鸣，赖雁妮. 上海市住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士研究生培养并轨方案的初步研究[J]. 中华医学教育杂志，2012，32（1）：125-128.

[3]蓝常贡，唐毓金，唐乾利，等. 临床医学专业学位硕士生培养模式与住院医师规范化培训体系衔接的实践探索[J]. 中国继续医学教育，2016，8（2）：20-22.

[4]赵诚，曹烨民. 奚九一“病证结合论治模式”在诊治脉管病中应用初探[J]. 中医临床研究，2012，4（17）：77-78.

[5]颜华. 浅谈如何提高医学生临床思维能力[J]. 中国高等医学教育，2011，24（8）：86-87.

[6]孙清华. 医学生对临床思维能力培训认知调查分析[J]. 中国医药导报，2014，11（8）：105-107.

[7]王玉涛. 提高中医规范化培训住院医师归属感之我见[J]. 北京中医药，2015，38（11）：922-923.

[8]吕曦. 住院医师规范化培训中科研能力培养的现状与策略[J]. 中外医疗，2013，32（15）：129-130.

[9]周莉，杨宝，王文明，等. 论临床医学研究生的科研能力培养与住院医师规范化培训[J]. 继续医学教育，2016，30（7）：73-75.

[10]赵诚，曹烨民. 奚九一治疗脉管病辨病思想探讨[J]. 中医临床研究，2011，3（20）：86-87.

The Practice and Experience of Resident Standardization Training in the Vascular Sectional Teaching

XU Lei ZHOU Minjie CAO Yemin Department of Vascular Surgery, Shanghai Traditional Chinese Medicine Integrated Hospital Affiliated of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200082, China

In order to better improve the quality of teaching, introduction of the teaching of vascular stomatology residents of the standardization of training, the training of physicians in the training of physicians is the first step, in. Segmented teaching through simulation of admission, initial treatment, the transfer of the main contradictions of disease, disease treatment and treatment of late treatment and nursing. To enhance the students' clinical thinking ability, enrich the course of disease, improve the subjective initiative of students and improve the ability of scientific research of students. The segmented teaching is a kind of effective medical education mode, which is good for cultivating excellent residents. I Division through the sub-type teaching, access to a good training effect.

Vascular division, Standardized training, Segmented teaching

G642

A

1674-9308（2016）34-0007-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.004

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院脉管科，上海200082

曹烨民，E-mail：dr-cao@163.com