刘春玲

毛细支气管炎的临床诊治新进展

刘春玲

毛细支气管炎主要是由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，呼吸道合胞病毒（RSV）是最常见的病原体，RSV也是最易引起重症的病原体，并可引起爆发流行，危害极大。毛细支气管炎是婴幼儿期常见的下呼吸道炎症性病变，好发于2岁以下，峰值发病年龄为3～6月龄，以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征），听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现。本病具有自限性，不同的国家资料显示，其也是流行季节住院患儿中最常见的疾病以及因呼吸衰竭而转入儿科重症监护室的常见原因。

毛细支气管炎；临床诊治；进展

根据抗原性和分子生物学可将毛细支气管炎病原体呼吸道合胞病毒（RSV）分为AB两型。人偏肺病毒（hMPV）﹑副流感病毒（PIV）﹑肠病毒（Enterovirus）﹑鼻病毒（Rhinovirus）腺病毒（Ad）等感染也与毛细支气管炎有所关联[1-2]。此外，引起毛细支气管炎的还有肺炎支原体（MP）﹑肺炎衣原体（CP）等感染。

1 流行病学

呼吸道合胞病毒通过呼吸道分泌物传播，呼吸道合胞病毒感染季节性明显，我国南方春夏或夏秋季发病率高，北方则以冬季和初春为多。多散发，可流行性发病。RSV毛细支气管炎与宿主的相关危险因素包括早产儿﹑低出生体重儿﹑12周龄以下﹑营养不良﹑先天性心脏病﹑神经肌肉疾病﹑免疫功能缺陷及唐氏综合征等患儿。

2 发病机理

毛细支气管炎病变主要侵及直径75～300 μm的小气道。RSV侵入细支气管上皮细胞，早期即出现毛细支气管上皮细胞坏死﹑黏膜下水肿﹑管壁淋巴细胞浸润﹑平滑肌痉挛，细胞碎片及纤维素全部或部分阻塞毛细支气管，使毛细支气管狭窄明显，导致广泛肺气肿及斑点状肺不张。发病与该年龄支气管的解剖特点有关[3]，婴幼儿气道更狭窄，更易诱发喘息和气道高反应。

3 临床表现

3.1 症状

毛细支气管炎早期出现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻卡他症状﹑咳嗽﹑低中等度发热，1～2 d后病情迅速进展，出现持续性咳嗽，2～3 d出现气促﹑吸气延长伴吸气喘鸣，面色灰白﹑鼻扇﹑严重时出现极度烦躁不安﹑苍白及紫绀。其他症状还有呕吐﹑烦躁﹑易激惹﹑喂养量下降，＜3个月的小婴儿可以出现呼吸暂停。

3.2 体征

体温升高﹑心率及呼吸节律加快，明显的吸气三凹征﹑胸部叩诊呈鼓音，听诊时可闻及哮鸣音和细湿啰音，呼气相呼吸音延长，当毛细支气管接近完全阻塞时，呼吸音明显减低。在喘憋严重时往往听不到湿啰音；喘憋稍缓解时，可闻及弥散性中细湿啰音。由于过度换气引起不显性失水增加和液体量不足，可引起脱水﹑酸中毒﹑急性心衰﹑脑水肿﹑甚至出现窒息死亡[4]。

3.3 辅助检查

在疾病早期（最初72 h以内）或重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行经皮血氧饱和度监测。周围血白细胞总数及分类多在正常范围。血气分析可了解患儿低氧血症﹑CO2潴留及酸碱失衡。免疫荧光技术﹑酶标抗体染色法或ELISA等方法可检测病毒。胸部X表现，肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎。

4 诊断

2岁以内发病，最常见1岁以内，3～6个月为多[5]。有上呼吸道感染鼻卡他症状持续1～3 d，其后依次出现持续性咳嗽﹑呼气急促或三凹征（或两者兼有）和胸部听诊湿啰音或哮鸣音（或两者兼有），可诊断为毛细支气管炎。毛细支气管炎的诊断主要依据病史及体格检查，并结合影像学及实验室辅助检查进行。诊断同时，应着重注意评估以下两方面：病情严重程度及重症的高危因素。

5 鉴别诊断

幼儿期哮喘：婴幼儿的第一次感染性喘息发作，多为毛细支气管炎，若反复多次发作﹑特应性个人史或家族史，则可能为哮喘[6]。间质性肺炎：高烧（超过39℃）和/或持续的固定的湿啰音。闭塞性细支气管炎：闭塞性细支气管炎往往有急性感染史或细支气管损伤的前驱史。临床表现：持续或反复咳喘﹑气急﹑呼吸困难，运动不耐受，双肺闻及喘鸣音和湿啰音持续6周以上，对支气管扩张剂反应差。胸部CT示马赛克灌注征，支气管壁增厚，支气管扩张。支气管舒张试验多阴性。

支气管淋巴结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，有其他结核征象，PPD实验阳性及胸片可鉴别。百日咳﹑心源性喘息﹑支气管肺发育不良（BPD）﹑先天性解剖和免疫异常，气管支气管异物等疾病进行鉴别。

6 毛细支气管炎临床处理流程

毛细支气管炎患儿入院后，需根据病史，症状及体征，辅助检查等综合进行初始评估。包括有无高危因素，临床表现，呼吸频率，胸廓运动，呼气时相，喘息及肺部体征，脱水状态，氧饱和度及病毒病原学检查[7]。轻度患儿可居家观察，病情变化时于医院就诊。重度患儿入院，予以给氧﹑补液等治疗。重度患儿予以给氧﹑补液，必要时鼻饲，监测血气分析或氧饱和度（SPO2），必要时转ICU。中重度患儿SPO2维持在92%可出院治疗，临床随访。

7 治疗

氧疗和补液支持是毛细支气管炎的首选治疗。常见治疗多数并无确切疗效（包括支扩剂﹑糖皮质激素﹑抗病毒﹑抗生素﹑孟鲁司特﹑胸部理疗等），临床不常规推荐，支扩剂仅在试验性治疗有效时，才建议继续使用；糖皮质激素﹑孟鲁司特等，在过敏体质者可适当使用；雾化吸入肾上腺皮质激素﹑高渗盐水的疗效评估，最新研究未完全明确[8-9]。其中，患儿的支持治疗主要包括以下3方面：（1）充分补液；（2）呼吸支持：睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%时进行。用生理盐水冲洗并抽吸鼻腔能够改善呼吸。严重呼吸衰竭患儿需要机械通气支持；（3）胸部理疗：有助于粘液排出，通畅呼吸道。

8 预防

RSV疫苗尚处在研制中，而帕利珠单克隆抗体在我国尚未上市，针对慢性肺疾病﹑早产儿（＜32周）或先天性心脏病等高危儿给予疫苗和帕利珠单克隆抗体在我国尚不现实。因此，洗手﹑环境控制﹑以及母乳喂养则是目前最可行的预防RSV感染及院内传播的主要途径。

[1]王炳征.甲泼尼龙联合干扰素治疗毛细支气管炎的临床疗效观察[J].中国儿童保健杂志，2013，21（7）：232.

[2]吉训恋.孟鲁司特不同疗程治疗儿童毛细支气管炎临床效果分析[J].中国妇幼保健，2014，29（36）：6153-6154.

[3]张群，史艳平.儿童毛细支气管炎510例临床分析[J].陕西医学杂志，2013，42（2）：209-211.

[4]屈文静，亓淑萍，蔺建娟.毛细支气管炎患儿分子遗传学检验与哮喘的相关性及临床应用[J].中国儿童保健杂志，2014，22（7）：763-765.

[5]宁建英，刘莹，陈波.利巴韦林雾化吸入治疗毛细支气管炎的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2013，12（13）：1010-1011.

[6]庞智东.小儿毛细支气管炎的药物治疗新进展[J].现代诊断与治疗，2015，26（1）：65-67.

[7]张波，王立.毛细支气管炎临床诊治进展探微[J].今日健康，2016，15（1）：429-430.

[8]岳毅勇.52例小儿毛细支气管炎的临床诊治研究[J].中国伤残医学，2013，21（4）：226-227.

[9]王桂英，张昕，张蕴萍.氧气吸入治疗小儿毛细支气管炎的临床观察[J].中国继续医学教育，2015，7（11）：61-62.

New Progress in Clinical Diagnosis and Treatment of Capillary Bronchitis

LIU Chunling Department of Pediatrics, Chifeng Second Hospital, Chifeng Inner Mongolia 024000, China

Bronchiolitis is mainly caused by eosinophils in bronchial epithelial cells of the virus, respiratory syncytial virus (RSV) is the most common pathogen, RSV is also the most likely to cause severe pathogens, which can cause outbreaks, great harm. Bronchiolitis is a disease of lower respiratory tract inflammation in infants common, good hair at 2 years of age, the peak age of onset for 3～6 months, with runny nose, cough, wheezing, shortness of breath, chest wall paroxysmal inspiratory depression (three concave syndrome), prolonged expiratory phase, auscultation could be heard and wheezing and fine wet. Sound is the main clinical manifestation. The disease is self limiting, with different national data showing that it is the most common cause of disease and respiratory failure in hospitalized children with respiratory failure.

Capillary bronchitis, Clinical diagnosis and treatment, Progress

G64

A

1674-9308（2016）34-0085-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.045

内蒙古赤峰市第二医院儿科，内蒙古 赤峰 024000