胡兰 王文磊

儿科急诊医学临床教学的问题与对策

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急诊医学是一门实践性科学，因患者病情危重及复杂多变，具有很强的专业性。因儿科自身特点及学科的特殊，临床实践教学工作中面临很多的问题，这些问题既有教师方面因素和学生方面的因素，也有客观因素，给我们临床教学带来很大的挑战。为此我们结合教学中实际存在的问题，通过加强师资力量的培养，改变教学模式，安排多种教学模式，强化学生的动手能力培养，并加强医患沟通的训练以及医德医风的教育，利完成临床教学任务。

急诊医学；儿科；临床教学

儿科急诊医学教育是医学教育体系的重要组成部分，急诊科是儿急危重症的集中抢救之地，而儿科急诊医学在教育方式上存在着理论知识单一﹑枯燥，实际工作复杂﹑多变，加之急诊工作的抢救任务繁重，家长治疗意愿紧迫等，都给儿科急诊教学工作带来挑战[1-2]。为此，我们结合教学中实际存在的问题进行了一些探索，加强师资力量，除传统教学内容和方式外，我们又引入美国心脏协会（AHA）的基础生命支持（BLS）和高级生命支持（PALS）的教学，通过教学模式的多样化，强化了学生的实际抢救能力，把书本知识转化为了临床工作，提高了教学质量。

1 儿科急诊医学临床教学目前存在的问题及分析

1.1 教师方面

（1）急诊科由于工作的特殊性，因而日常工作繁忙，带教老师不仅要承担繁重的急诊工作之外，同时必须考虑到自己的职称晋升等问题，还要承担课题的申请及文章的发表等，使得带教老师不能全身心的投入到教学中去，因而就影响了教学的整体性和连续性；（2）带教老师能力不够或思维僵化，教学模式单一，导致学生学习兴趣不高，教学完成质量下降；（3）教学场所设置不合理，或者无固定教学场地，导致教师教学工作完成度欠佳；（4）急诊科是高危场所，儿科急诊更是如此。在目前的医疗环境下带教老师为了避免医患矛盾的出现，不敢对学生完全放手，而单单进行理论知识的灌输，这会导致教学实践方面完成不佳，使学生不能很好的将理论知识转换为临床实践。

1.2 学生方面

（1）学生上大课期间往往没有接触临床实际工作，对疾病本身没有直观的认识，临床实习时往往无从下手，故很难在短时间内将理论与临床有机结合而达到服务于临床的目的；（2）随着医院对新进员工的要求越来越高，学历方面亦要求越来越高，学生为了以后工作选择考研，实习往往就没有精力投入。再者，目前国内医疗环境不佳，儿科风险尤其大，儿科急诊更是高危岗位，因而部分学生不愿到儿科急诊实习；（3）儿科急诊工作节奏快，工作紧张，儿科急诊的对象都是无法正确表达的患儿，对于初次接触临床的学生来说往往无从下手，自然教学实践质量就得不到保障。

1.3 客观因素

目前，我国儿科医生的数量缺口很大，导致各大医院的儿科和儿童专科医院看病异常拥挤，儿科急诊更是重灾区，甚至有部分医院的儿科急诊停诊，导致儿科急诊的矛盾突出，间接影响到了教学工作。

2 解决问题方法的探索与实践

2.1 加强师资力量

（1）人才的培养靠教育，教育的关键在教师，教师在高素质的人才培养中起着举足轻重的作用。急诊医学由于其自身的跨学科特点及病情复杂危重，因而对基础知识的要求也相对于其它普通科室有着较大的区别。这里面既有内科患者﹑外科患者﹑耳鼻喉科患者，同时往往还有内外科疾病均同时存在的患者，比如多发伤引起的休克和多器官功能损害。这就要求带教老师掌握和熟悉多系统多科别的疾病的相关知识，否则在病情判断上就会出现偏差和遗漏。同时，目前由于科学技术的不断发展和诊断技术及理念的不断更新，这就要求带教老师要随时学习更新自己的理论知识体系，在教学时讲解基础知识，同时在具体教学时使用PBL （Problem-Based Learning）教学法[3]，以问题和病例为基础层层深入分析，必要时穿插动手操作，并适当讲解相关的最新进展，使得学生最终熟悉和掌握相关内容。

（2）针对带教老师身兼数职不能全身心投入教学的问题，协调科室﹑教研室及医院，凡带教老师必须全脱产，按照相关规定给予教学分，并计入晋升职称的教学分，且规定要求凡晋升教学系列职称者教学分必须达到一定分数才可。这样既保证了临床教学的稳定性，又能调动教师的积极性。

（3）科技的发展带来诊治方法的改变，诊治思路也要随之改变，各种诊治指南的每次修订都是对上次指南诊治方法的更正，教师应随时掌握这些更新并传授给学生。如脓毒症是急诊医学科常见急危重症，目前针对脓毒症及脓毒性休克的指南在不断更新，包括诊断名称的改变﹑药物的选择和使用方法及辅助检查等均有改变。而往往教科书的理念还停留在较老的阶段，这就要求我们教师及时把最新的理念灌输给学生让理论知识的改变带来临床诊治策略的改变。具体教学过程中以启发和问题的方式来引导学生学习。如在脓毒症的抢救中要让学生知道定义﹑发病原因﹑临床表现和相关实验室或影像血检查等基础知识，要知道最新的定义，扩容液体的选择﹑扩容量﹑扩容速度及相关注意事项，血管活性药物的使用等。这样才能让学生充分掌握这部分的知识并应用于实践。

（4）急诊医学由于是跨学科的专业，所以在诊治思维上要求整体的观念。要特别强调原发疾病发展后引起的全身性变化，尤其是各系统各脏器的继发损害。如肺炎属于门诊常见病，但当肺炎治疗效果欠佳后病情进行性加重可能发展为重症肺炎﹑呼吸衰竭，进而发展为多器官功能损害甚至危及生命。因此，在重症医学中“整体医学”概念非常重要，“整体医学”的诊治思维也非常重要，其往往贯穿患者的整个诊治过程。因此，我们要重点培养学生的抓大放小的整体观念，同时又不忽略每一次病情变化的细节。既要明确病情的主要问题和优先需要解决的方面，同时又要兼顾细节方面，防止病情的恶化。

2.2 教学模式的改变

急诊医学由于涉及多学科，所以其涉及的理论知识亦非常广泛。对于教学的理论知识方面我们主要的参考资料为本科和研究生的儿科学，重点内容为各种休克﹑呼吸衰竭﹑心力衰竭﹑心律失常等的识别和抢救，以及基本生命支持并适当兼顾高级生命支持[4]。除了常规的讲大课，复习基础理论知识之外，经过努力我们获得AHA培训基地资格，拥有固定教学场所及相关的全套器材，能够满足BLS及PALS的所有相关教学。在此基础上，我们利用AHA培训的优势，详细讲解BLS的相关内容，并按照AHA培训的模式在模型上进行训练，放手让学生去做，让学生最终熟练掌握BLS。因临床教学的需要，我们在BLS的基础上强化学生的临床诊治能力，尤其急危重症的诊治能力，为此我们也将PALS的教学引入其中。在PALS的内容上围绕常见的急危重症病例，反复演练，最终让学生熟悉和初步掌握常见的急危重症的识别和抢救，同时对各种抢救器材和药物的使用亦加深了印象，学以致用，并应用于临床工作。

2.3 培训临床技能

在临床实践方面，带教老师首先阐述理论知识，然后就诊治问题进行点评，根据典型病例由浅入深，逐步提出各种问题，有意识地引导学生从病史询问﹑体格检查中了解症状和体征，根据已掌握的基础知识，从而更好地把课本知识同实际病例结合起来，加深对疾病的认识[5-6]。急诊科由于病情的需要往往会配备种类众多功能复杂的仪器设备，针对设备的使用在教学环节老师应先详细介绍后再做演示，然后再让学生操作，最好在模拟人上进行反复演练通过后再在患者身上操作，避免或者减少失误的发生，减少医患矛盾的产生。通过上述训练，最终使得学生顺利完成急诊医学方面的临床学习和实践。

2.4 加强医患沟通能力的培养

由于急诊医学的特殊性及急诊科工作的抢救性，医患沟通在临床工作中起着重要的作用。社会的进步，法制观念的提升，患者对于就诊的要求也在不断提高，这对于传统就诊模式下的医患关系就提出了挑战，而良好的医患沟通可以最大限度避免医患矛盾的产生[7-8]。提高医学生医患沟通能力亦是高等医学教育的目标之一。在实际临床带教中，当教师在进行医患沟通时安排学生旁听，学生在学习和思考后会形成一套属于自己的成熟的沟通技巧，从而为其毕业后独立开展工作打下基础。

2.5 树立良好医德医风

现代社会是物质化的社会，各行各业均在为他人服务的同时追求自己的合理利益。医疗行业亦不除外。不过由于医疗行业的特殊性和救死扶伤的公益性决定了我们应该把挽救病情的生命放在第一位，而不是把追求自己的利益放在首位，这就要求我们要教育学生树立良好的医德医风。教师要以身作则，给学生树立榜样，把患者的利益放在首位，树立救死扶伤﹑全心全意为人民服务的理念和责任心。

2.6 摆正学习﹑考研和就业的关系

目前，我国医疗行业中医生的缺口很大，尤其儿科医师的缺口更为突出。随着择业观念的改变和国家医疗卫生行业形式的法展，越来越多的医院改变了以往片面追求高学历轻临床的要求，转变为重视临床技能。教育学生应正确认识当前社会对医学人才的需求，帮助学生树立正确的成才观。让他们明确要摆脱片面学历观念，切实提高自身的含金量才是适应未来工作的最好的敲门砖。

急诊医学的临床教学工作较普通科室更为繁杂，但也是患者获得疾病诊治的第一道防线。在急诊医学的教学中，将基础理论与临床结合，同时穿插最新理论加强学生的动手能力，同时培养学生的综合素质。目前儿科急诊医学的培养机制还在建立中，儿科急诊医学涉及的知识庞杂，需要学生掌握多学科﹑多专业的知识，同时还要掌握有关危重病急救的知识和技能。如何采用先进的理念对学生进行培养，提高儿科急诊医学的教学质量是必须认真探讨的课题。

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The Problems and Solutions of Pediatric Emergency Medicine

HU Lan1WANG Wenlei2Emergency and Critical Care Center, The Children’s Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Science, Chongqing 400014, China

Emergency medicine is a practicality subject. It is complex and changeable, so it is very strong professional. There are many problems in pediatric emergency medicine because speciality and particularity . According to the problem encountered in the practice we should strengthen the construction of teaching contingent, improve students’ theoretical level, focusing on cultivate students’ thinking ability and clinical skil,pay attention to cultivate students’ operation ability and doctor-patient communication ability, emphasis on organization discipline to improve comprehensively the overall quality of students.

Emergency medicine, Pediatric, Clinical teaching

R459.7-4

A

1674-9308（2016）34-0044-03

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