田　英

（湖北省应城市人民医院消化内科，应城432400）

经方在外科急腹症中的应用体会

田英

（湖北省应城市人民医院消化内科，应城432400）

本文通过大承气汤治疗粘连性肠梗阻、大柴胡汤治疗胆结石和胆囊炎、乌梅丸治疗胆道蛔虫病、大黄牡丹汤治疗阑尾周围脓肿、桃核承气汤治疗肾绞痛等5则急腹症验案，体会到经方应用时应辨证与辨病相结合、方证对应、慎重加减、早用经方，能进一步提高临床疗效。

经方；中医急症；临床应用；肠结；蛔厥；肠痈；下焦蓄血证；胁痛

本文通过大承气汤治疗粘连性肠梗阻、大柴胡汤治疗胆结石和胆囊炎、乌梅丸治疗胆道蛔虫病、大黄牡丹汤治疗阑尾周围脓肿、桃核承气汤治疗肾绞痛等5则急腹症验案，体会到经方应用时应辨证与辨病相结合、方证对应、慎重加减、早用经方，能进一步提高临床疗效。

1　粘连性肠梗阻

陈某，女，74岁。2015年4月16日会诊。化脓阑尾炎术后10 d，腹痛、腹胀，大便4 d不行。腹透可见小肠扩张、积气及多个阶梯状液平面。诊断为粘连性肠梗阻，灌肠后排便少许，症状不见好转。会诊处方用大承气汤：大黄15 g，厚朴20 g，枳实15 g，芒硝8（冲服）。服药3剂，症状不见改善，将方中厚朴增至30 g。再服1剂，腹痛、肠鸣加重，随即解出大便多次，腹胀消失。续将上方减量，加麦芽、陈皮，调理数日而康。

按：急性肠梗阻属中医“肠结”“关格”范畴。肠以通降下行为顺，滞涩上逆为病［1］。大承气汤为寒下代表方剂，由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，具有峻下热结的功效，临床以痞、满、燥、实四证及苔黄、脉实为辨证要点［2］。现代药理研究亦表明，大承气汤具有兴奋肠管，促进肠蠕动，增加肠容积和肠血流量，从而达到解除肠道梗阻之目的。本案患者属术后粘连性肠梗阻，辨证符合大承气汤使用要点，故用之有效。因本病主要是肠腑气机不通，厚朴味苦、辛，虽能降能行，为导气宽肠要药，须重用方能奏效［3］。个人体验方中厚朴一般可用20 g，身体壮实者可用至30～50 g。

2　胆结石胆囊炎

马母，女，87岁。2009年8月15日就诊。腹胀，腹痛，伴间断恶心、呕吐月余，且巩膜、皮肤发黄，口干喜冷饮，口臭，大便秘结，数日1行。B超示胆总管下段结石，肝内外胆管扩张明显，胆囊结石，胆囊炎。外科会诊建议手术，家属考虑患者年事已高，又有心脑血管疾病，要求中药试治。由于病人行动不便，未能面诊，仅据病史资料，结合理化检查，拟大柴胡汤加味。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，枳实10 g，赤芍15 g，大黄15 g，金钱草30 g，茵陈30 g。服药3剂，腹胀、腹痛大减，大便日解2～3次。二诊效不更方，仅将方中大黄用量减为12 g，另加太子参15 g。再服5剂，腹胀、腹痛消失，恶心、呕吐止，黄疸渐渐减退。续用上方加减调治半月，诸症消失。2015 年12月专程访视，胆结石病再未发作，老人已年逾九旬，在村福利院安度晚年。

按：大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，为和解与泻下并用的方剂。患者病变部位在肝胆经脉所过之处，且又是实热之证，属少阳与阳明合病，病在少阳本应禁下，但兼有阳明腑实，就必须表里兼顾。正如汪昂所说“少阳固可下，然兼阳明腑实则当下”［2］。胆囊炎、胆结石、胰腺炎等病出现往来寒热，胸胁或心下满痛，便秘，苔黄者选用本方，多能获效。现代药理研究表明，本方具有利胆保肝、增强胃肠动力、抗炎、抗内毒素、抑菌等作用。

3　胆道蛔虫病

周某某，女，47岁。2011年3月12日会诊。上腹部阵发性钻顶样疼痛3 d，并放射至肩部，伴恶心、呕吐。B超示胆道蛔虫症，遂住院治疗。刻下：上腹疼痛阵作，心情烦燥，呼喊不已，面容痛苦，四肢不温，呕吐苦水，口干，小便短黄，舌淡红、苔薄微黄，脉沉弦。证属蛔厥证，治宜寒热并用、温脏安蛔，方用乌梅丸加味。处方：乌梅15 g，细辛2 g，干姜5 g，当归12 g，黄连6 g，蜀椒3 g，桂枝8 g，党参15 g，黄柏10 g，制附子8 g（先煎），川楝子12 g，玄胡15 g，金钱草30 g。水煎内服，每次加食醋15 ml。服药1剂，腹痛稍减。再服2剂，疼痛消失，余症亦退。

按：乌梅丸寒热并用、邪正兼顾、安蛔止痛，适用于胃热肠寒之蛔厥证。柯琴《名医方论》将乌梅丸作用机理概括为“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”，其义简明扼要。现代研究证实，乌梅丸可抑制蛔虫活动，且有麻醉蛔虫的作用［4］。实践证明，乌梅丸治疗胆道蛔虫症疗效确切，若加行气止痛利胆之川楝子、玄胡、金钱草，收效更捷。

4　阑尾周围脓肿

陈某某，女，75岁。2013年9月17日会诊。右下腹疼痛7 d，已诊为慢性阑尾炎急性发作，因年龄较大，患者及家属不愿手术，正在住院行保守治疗。已静滴青霉素、甲硝唑6 d，腹痛减轻，右下腹仍可触及一鸡蛋大小包块，疼痛拒按，B超示阑尾周围脓肿，约3.3 cm×4.5 cm大小，邀请中医科会诊。刻下：腹痛隐隐，呻吟不止，面色发红，精神疲惫，腹胀，大便3 d未解，舌红少津、苔薄黄，脉细数。参合脉症，诊为湿热阻滞，瘀血内停，兼气阴不足之肠痈。予清热解毒，化瘀散结之法，佐以托里排脓，方用大黄牡丹汤加减。处方：大黄10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，冬瓜仁30 g，连翘15 g，薏苡仁30 g，忍冬藤30 g，天丁15 g，蒲公英30 g，黄芪20 g，太子参12 g，甘草6 g。水煎服，日1剂。服药5剂，腹痛大减，大便通畅，日解2次，质稀，包块略为缩小。效不更方，宗上方再进10剂，带药出院。半月后复诊，腹痛消失，右下腹未扪及明显包块，复查B超未见异常。随访近2年，病未复发。

按：患者年事已高，正气不足，感受湿热邪毒，气血凝聚，日久形成虚实夹杂之肠痈证，故以大黄牡丹汤为主方。冬瓜仁、薏苡仁清热利湿排脓，善治肠痈；连翘、天丁、蒲公英、甘草等，能加强主方解毒消痈之力；黄芪、太子参益气养阴，托毒排脓。诸药合用，使湿热瘀结从泻下驱除，气血凝滞的结聚经破血而痈肿消散［2］。因药证相符，补泻兼施，且患者服药依从性较高，故病疾得除。

5　肾绞痛

雷某某，男，45岁。2014年8月17日。患者突发左侧腰腹部阵发性绞痛2 d，伴小便频涩，汗出，恶心呕吐。经地方诊所抗炎、解痉治疗，虽可使疼痛暂缓，但旋即发作，遂来院要求检查确诊。B超示左肾积水，左侧输尿管下段结石。泌尿外科会诊暂不宜激光碎石，建议先用中药排石通淋。遂予排石汤加味，服药5剂，症状不减，仍需间断输液，并用双氯芬酸钠栓方可止痛。二诊在有关临床报道启发下，改用桃核承气汤合芍药甘草汤。处方：桃仁10 g，大黄10 g，桂枝8 g，白芍30 g，炙甘草10 g，芒硝5 g（冲服）。水煎服，日1剂。服药2剂，腰腹疼痛大减，第3天排出米粒大小结石一枚，随后诸症消失。

按：桃核承气汤出自《伤寒论》太阳病篇，原本用于外邪循太阳经脉入里化热，与瘀血搏结在少腹部的下焦蓄血证。尿结石发作时腰部连及小腹阵发性绞痛，尿频，尿血，辗转反侧，呻吟不止，伴少腹拘急，颇似蓄血症“其人如狂……少腹急结者”的描述，故选用桃核承气汤［5］。见其疼痛剧烈，且腹肌紧张，又配以芍药甘草汤缓急止痛。研究证实芍药甘草汤具有解痉、止痛、抗炎作用，可镇人体上、下、内、外之多种疼痛，有“中药吗啡”之称［6］。两首经方合用，强强联合，相得益彰，并未加金钱草、海金沙之属，竞获覆杯之效。

6　体会

6.1辨证辨病相互补充现代中医临床上，辨证与辨病应相互结合已形成共识，急症临床中更应如此，这样可避免少走弯路，不出现医疗差错。本文所述粘连性肠梗阻、胆囊结石、胆囊炎、胆道蛔虫病、阑尾周围脓肿、肾绞痛等病的诊断，都是在辨证的同时，运用现代医学技能，借助理化检查手段，对急腹症准确定位、定性后，再确定相应治疗方法。

6.2方证对应执简驭繁人们普遍认为中医是“慢郎中”，其实经方在急症救治过程中大有可为，对于急腹症更是经验丰富，值得深入总结研究。急腹症证候特点表现为“急”，用方要求在于“准”，治疗要求则讲究“快”。黄煌教授倡导的“方证相应”理论，提出“方人”“药人”概念，非常实用，操作性强，对急症选方很有帮助。6.3原方原量慎重加减古人创制经方十分严谨，应尽量保特经方原貌，慎重加减。具体来说药味不要随便变化、药量不要随意增减，即使加减也要遵循仲景原则，包括煎服方法也要遵古炮制。

6.4经方早用疗效更好在急腹症的诊疗过程中，经方要尽早使用，不能技穷之际才想到经方。如果长期失治、误治，坐失良机，病已成而后药之，此时经方也无力回天之力。

［1］徐志望.中西医结合治疗术后粘连性肠梗阻临床体会［J］.中国中医急症，2010，19（1）：129.

［2］许济群.方剂学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：35，87，225.

［3］彭慕斌.彭景星治疗肠梗阻经验点滴［J］.中国中医急症.1996，5（5）：222.

［4］陈春发，彭慕斌.外科急症治验三则［J］.中国中医急症.2003，12（6）：544.

［5］黄煌.黄煌经方沙龙·第四期［M］.北京：中国中医药出版社，2012：74.

［6］李小荣.经方［M］.北京：人民军医出版社，2016：22.

The Application Experience of Classical Prescription in Surgical Acute Abdomen

（Department of Gastroenterology，Yingcheng People's Hospital，Hubei Province，Yingcheng 432400，China）

The article listed five acute abdomen cases.Through Dachengqi decoction in treating adhesive intestinal obstruction，Dachaihu decoction in treating gallstones and cholecystitis，Wumei pills in treating biliary ascariasis，Dahuang Mudan decoction in treating periappendiceal abscess and Taohe Chengqi decoction in treating renal colic，the writer realized syndrome differentiation should combine with disease in the application of classical prescriptions，prescriptions should correspond to syndromes，and we should add and subtract carefully，and use classical prescription early to further improve the clinical curative effect.

classical prescription；emergency medicine of TCM；clinical application；intestinal knot；syncope due to ascariasis；acute appendicitis；stagnated blood in lower jiao syndrome；hypochondriac pain

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.053

1672-2779（2016）-18-0118-02

（本文编辑：李海燕本文校对：彭慕斌2016-06-07）