常学辉　刘瑞娟

（1河南中医学院第二临床医学院教学办，郑州450002；2河南中医学院硕士研究生2014级，郑州450008）

李鲤教授治疗老年性痴呆经验※

常学辉1刘瑞娟2

（1河南中医学院第二临床医学院教学办，郑州450002；2河南中医学院硕士研究生2014级，郑州450008）

李鲤教授通过多年对老年性痴呆患者的临床治疗，创立了治疗老年性痴呆的“三步疗法”，第一步：和中化痰以滋化源，使元神得养；第二步：化痰淤疏通经络，使元神得濡；第三步：补脑髓增进智能，元神功能得复。同时李鲤教授比较重视该病的护理，并运用中医理论对该病进行辨证施护。文章就李鲤教授治疗老年性痴呆的经验介绍如下。

李鲤教授；老年痴呆；临床经验；三步疗法；呆证

老年痴呆包括阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性痴呆（vascular dementia，VD）和二者并存的混合型痴呆。阿尔茨海默病是一种进行性致死性神经退行性疾病，临床表现为认知、记忆功能和行为障碍，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状。血管性痴呆是指由一系列脑血管因导致脑组织损害而引起的以认知功能障碍为特征的综合征［1］。随着人类寿命的普遍延长，老年痴呆的发病率不断上升，严重地威胁着老年人的健康。目前现代医学以控制病情，对症治疗，加强护理为主，尚缺乏有效的防治药物，而中医药在痴呆的治疗上具有独特的理论和丰富的实践经验。因此有必要研究和探索疗效确切的中医药治疗方法［2］，对于减轻患者的认知损害症状，提高患者的生存质量具有重要意义。李鲤教授是国家第三、四批名老中医学术经验继承指导老师，从医50余载，学验俱丰，李老师根据多年临床治疗老年性痴呆经验，在临证治疗中创立“三步疗法”，同时重视该病的护理，对本病有较好的治疗效果，值得推广。笔者从病因病机、辨证施治及辨证施护等方面介绍李鲤教授治疗老年性痴呆经验，以扩展本病的治疗思路和方法，提高临床治疗效果。

1　病因病机分析

老年性痴呆属祖国医学中“呆症”、“不慧”、“郁证”、“善忘”等病证范畴。明代《景岳全书》曰：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐，而渐致痴呆”。后世医家根据其病证特点又称呆病，所谓“呆”，癫也，痴也，不慧也，不明事理之谓。以呆、傻、愚、笨为本病的特点。现代医学认为老年性痴呆典型症状主要体现在认知功能减退，行为与精神障碍，生活能力下降为主的3个方面［3］。从临床发病特点来看，随着患者病情的逐渐加重，行为与精神障碍精神变得更加突出，临床中常将本病归属为精神、情志类疾病。李鲤教授通过多年治疗老年性痴呆的临床经验，将老年性痴呆病因主要归纳为三个方面：

1.1情志不遂五志内伤元神被扰人的情志活动，是以五脏为基础的，正如《内经·阴阳应象大论》所说：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”同时剧烈的情志活动也会影响到五脏的正常生理功能。当机体受到强烈精神刺激时，就会造成人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，元神之府被扰，失去正常气血濡养，致使元神失聪而生痴呆。

1.2痰瘀阻络清气不升元神失濡老年人脏腑功能整体下降，如肾失气化，脾失健运，肺失宣降，三焦失于枢调，皆可导致痰饮生成。如陈士铎《辨证录》：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”；《石室秘录》进一步指出：“痰气最盛，呆气最深”。瘀血是造成老年人记忆下降的重要致病因素，《医林改错》曾指出“凡有瘀血也令人善忘”，认为由于“气血凝滞脑气，与脏腑之气不能相接”可致痴呆。在老年性痴呆的致病因素中血瘀、痰浊可单独为患，也可相兼为病，然而临床上痰瘀每多相兼为患。总之，痰瘀二因皆可使元神失养，神明被扰而发呆。

1.3心血不足肾精衰少元神失养心司血脉而主神明，肾主脑髓而出技巧。中医认为血为神的物质基础，《素问·八正神明论》说：“血气者，人之神，不可不谨养”。血气充盛，血脉和利则精神充沛，思维敏捷；反之则神明蒙昧。若饮食不节，导致肝脾亏虚，心血不足；或先天不足，劳倦过度，肾精衰少，脑髓失养而渐空。因而智能减退，动作不灵而发为呆病。

2　三步疗法

李鲤教授认为脑为精明之腑，其作用和功能的正常发挥依赖于人体气机升降有序进行，即清气得升以奉精明，浊气得降无碍清窍。脑为清灵之脏，若浊邪上犯头部，蒙蔽清阳，多见“浊邪害清”之善忘、神痴、呆傻等证。坤土为万物之母，四运之轴，五脏之中心，上乘下达，乃升降转运之机枢。脾升则上输于心肺，降则下达于肝肾，脾胃健旺，可以权衡五脏，灌溉四旁，生心营，养肺气，柔肝血，填肾精［4］。本病虽有虚实之分，但在临床上多为本虚标实，虚实夹杂之证。李老根据多年对老年性痴呆的病因病机认识及临证经验遂提出了治疗痴呆的三步疗法。

2.1和中化痰以滋化源使元神得养中焦健运则痰源乏竭；血行流利，元神得养则痴呆可愈。同时李老根据舌脉施以加减：当兼有纳呆，胸腹胀满、舌苔腻、脉弦滑者。方选保和汤加远志、菖蒲、郁金。苔黄腻者，加胆南星、川黄连、天竺黄；若苔薄黄者，加炒枳实、竹茹；纳差者，加炒鸡内金、焦麦芽。

2.2化痰瘀疏通经络使元神得濡痰浊瘀血既是脏腑功能失调产物，也是其致病的重要因素，痰瘀互结，蓄积蕴化，又是病情波动、下滑、加重的重要原因，因此，痰瘀两证见于病变的各个时期，贯穿其病程始终［5］。当脾胃运化正常则能输布阳气，运化精微，灌溉四旁，化痰祛瘀，疏利水湿，俾气血煦濡，五脏得养，方能扭转颓势，权衡以平。故治疗必当健脾助运化痰瘀，通经络使元神得濡，恢复脑功能。

2.3补脑髓增进智能元神功能得复经过前两步的治疗，患者纳食增进，脉道渐通，则虚者可补。在补的同时兼顾痰瘀这两大病理因素，随证治之。肝肾亏虚、偏于阴虚者，用左归丸；偏于阳虚者，用右归丸；补肾益精者，用还少丹。李老研制的脑萎雾露散，功用滋补脑髓，开窍健脾，为第三步选用的良药。

3　辨证施护

李老认为老年性痴呆患者治疗的同时，也应重视该病的护理。根据研究表明，痴呆患者的临床症状与其个性化护理的效果紧密相关［6］，在痴呆诊疗策略中，护理是一个重要内容，关系着病程的发展。李老运用中医理论对该病进行辨证施护，分别从情志、心理、生活、饮食、给药五个方面进行护理。

3.1情志护理方面老年性痴呆病病变在脑，其发病与七情所伤关系密切，所以调畅情志是必不可少的。老年痴呆患者喜静恶吵，应安排在安静，温度适宜，光线柔和的病房。根据中医五行阴阳理论，可以将阳虚患者安排在暖色调、阳光充足的房间；阴虚患者应安排在冷色调，墙壁以淡蓝色或淡绿色为主的房间。护理人员对患者态度应和蔼诚恳，使患者消除畏惧紧张情绪，积极主动配合治疗和护理工作。

3.2心理护理方面由于老年痴呆患者性格多孤僻，接触患者与其沟通时应认真倾听痴呆患者诉说往事，多理解，从而提高患者自尊心。在条件允许情况下，可以和患者经常谈心，以使患者消除孤独感。近年来音乐疗法在老年痴呆患者治疗及护理中也取得较为的满意效果。3.3生活护理方面由于老年性痴呆患者自理性很差，因此在其日常生活护理中要帮助患者养成良好的卫生习惯。同时老年痴呆患者生活作息应遵循日出而起，日落而息。正如《素问·上古天真论》曰：“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”。

3.4饮食护理方面大多老年性痴呆患者会有不同程度的心脑血管动脉硬情况，同时患者本身自控力较差，故在饮食中要注意避免暴饮暴食，以免损伤脾胃。在膳食营养方面要做到“三定、三高、三低、两戒“，即定时，定量，定质；高蛋白，高级不饱和脂肪酸、高维生素；低脂、低热量、低盐和戒烟，戒酒。偏于阴虚患者可饮五汁（梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦门冬汁、藕汁）以养阴生津；偏于阳虚患者应适当喝一些当归生姜羊肉汤，以温阳、补气、补血。

3.5给药护理方面目前，中医辨证治疗老年痴呆是临床治疗的重要方法之一。由于老年痴呆患者大脑功能障碍较重，故患者服药时要注意务必送药到口。中药汤剂服用应与饮食隔开时间，可以在上午十点左右、下午三点左右服用，避免影响饮食。如有西药应和中药错开服用时间，以免相互影响，降低疗效。患者服药时，偏阴虚者要温服，偏阳虚者要热服。

4　经典医案

张某，男，78岁。2013年8月10日初诊。主诉：呆傻愚笨3年余。患者2010年4月患“脑梗死”后，出现半身不遂，经治1个月肢体功能恢复正常，但渐见呆傻愚笨，呈进行性加重，西医诊断为血管性痴呆，经多方治疗不效。症见：表情呆滞，反应迟钝，沉默寡言，记忆力、计算力、识别力、判断力均明显减退，纳少，口泛痰涎，舌质暗、有瘀点、苔白厚，脉沉弦滑。此属于痰瘀互阻，肾精不足。治以和中化痰为主，佐以祛瘀通络。处方以保和汤加减。陈皮12 g，姜半夏12 g，茯苓30 g，炒莱菔子15 g，石菖蒲15 g，远志10 g，郁金15 g，僵蚕10 g，丹参30 g，焦三仙各15 g，炒鸡内金15 g，甘草6 g。12剂，嘱其配合脑力训练，适劳逸，畅情志，忌肥甘厚味。

2013年8月25日二诊：服上药后，纳食增加，舌苔稍退，余症稍有改善。察其舌质暗、有瘀点、苔白稍厚，脉沉弦滑。此痰浊渐去也，故治宜化痰祛瘀、疏通经络之法。在原方基础上加桃仁12 g，红花20 g，川芎10 g，当归20 g，蔓荆子10 g，菊花12 g，以增养血活血、清利头目之功。30剂。

2013年9月21日三诊：服上方1个月后，认知功能较前有改善，反应较前灵敏，记忆力稍有改善，纳食可。察其舌质暗、有瘀点、苔薄白，脉沉弦滑。此脾胃健运，脉道渐通，则其虚可补。治宜补肾益髓、增进智能为主，佐以祛瘀化痰之法。方用还少丹合桃红四物汤加减。熟地黄15 g，枸杞子15 g，山茱萸15 g，肉苁蓉15 g，石菖蒲15 g，远志10 g，何首乌15 g，当归15 g，桃仁10 g，红花20 g，丹参30 g，焦三仙各15 g。30剂，煎服法同前。以上方随症加减治疗3个月，患者智能恢复正常，临床症状消失，生活完全自理，曾独自外出旅游。

按：本案所患系痰瘀互阻、肾精不足之老年痴呆病。患者年逾花甲，肾气日衰，脾胃素虚，痰浊内盛，且发病前已有脑梗死病史，脑脉瘀阻，清阳之气被遏，脑髓受损，元神被扰，神机失用，而致呆傻愚笨。中焦脾胃为水谷精微生化之源，亦为生痰之源，痰浊阻滞脉道，使血流受阻，清阳不升，则元神失养。故李老治疗第一步以保和汤化裁，化痰健脾和胃，使痰浊从根源上杜绝。痰瘀阻滞于血脉，可使血行粘滞，血脉不畅，由痰阻而渐致血瘀，痰瘀互结，血行不利，清气不能上荣元神，则痴呆由生。故第二步佐以活血化瘀之品，以畅气血运行，治宜化痰祛瘀、疏通经络之法。方用保和汤合荆菊四物汤加减。《本经》曰：菊花“主诸风头眩”，清利头目，药理研究证实其有抑制毛细血管通透性的作用。蔓荆子能泻湿降浊，升发清阳，为治上焦头目之要药。经过前两步之治疗，患者脾胃健运，脉道渐通，则其虚可补，且在补虚之时，仍要兼顾痰瘀这两大病理因素。故第三步以补肾益髓、增进智能为主，佐以祛瘀化痰之法。方用还少丹合桃红四物汤加减。痰瘀祛，血脉通，脑髓充，元神得养，呆病渐愈。本案提示临证宜根据不同病期之标本虚实之偏差，灵活施治。正如《灵枢·百病始生》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，……疏其气血，令其调达，而致和平。”确属同病异治之典范。

［1］李峥.老年痴呆相关概念辨析［J］.中华护理杂志，2011，46（10）:1045.

［2］杨喜艳.颜德馨教授对老年性痴呆的中医治疗［J］.内蒙古中医药，2010 （9）:73.

［3］田金洲.阿尔茨海默病的诊断与治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2009:25. ［4］何华.李鲤教授寓补于消法与保和丸化裁临证治验［J］.光明中医，2007 （8）:21-23.

［5］张允岭，梅建勋，谢颖桢，等.老年期血管性痴呆分期分证探讨［J］.中医杂志，2008，49（2）:173-175.

［6］Van MierloLD，Van der Roest HG，Meiland FJ，et al.Personalized dementia care:proven effectiveness of psychosocial interventions in subgroups［J］.AgeingRes Rev，2010，9:163-183.

Experience of Professor Li Li in the Treatment of Senile Dementia

CHANG Xuehui1，LIU Ruijuan2
（1.Teaching Office，the Second Clinical Medical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450002，China；2.Grade 2014 Graduate，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China）

Through years of clinical treatment for senile dementia，Professor Li Li created"three step therapy"in the treatment of senile dementia.The first step is reducing phlegm and nourishing source to feed primordial spirit.The second step is reducing phlegm for dredging the meridians to moisten primordial spirit.The third step is filling encephalon for increase intelligence to recover the function of primordial spirit.Also Professor Li Li paid more attention to the nursing care of patients with the disease，and used the theory of traditional Chinese medicine nursing the disease by syndrome differentiation.Experience of Professor Li Li in the treatment of senile dementia was described below.

Professor Li Li；senile dementia；clinical experience；three step therapy；dementia

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.027

1672-2779（2016）-18-0060-03

（本文编辑：李海燕本文校对：黎民2016-05-17）

国家中医药管理局李鲤全国名老中医药专家传承工作室建设项目资助；河南省中医临床学科领军人才培育计划（No：201301006）