黄小东　葛金玲　王丽清

（广州中医药大学第一附属医院质控科，广州510000）

病历与病案的初步探讨

黄小东葛金玲王丽清

（广州中医药大学第一附属医院质控科，广州510000）

目的探讨病历、病案的联系与区别，使读者能够正确的认识病历、病案的重要性。方法结合原国家卫生部、国家卫生与计划生育委员会的相关规定、历史文献进行分析。结论病历是医疗活动中的阶段性记录，具有动态性、可修改性、开放性，在医疗质量与医疗安全的监控及法律证据中的价值更明显；病案是医疗活动结束后的完整、系统的归档记录，具有终结性、确定性、封闭性，在医疗教学、科研、统计及社会服务等方面的价值更突出。

病历；病案；医疗质量；医疗安全；医院管理

随着社会发展和卫生事业的进步，病历、病案作为医疗文件的信息价值及服务功能愈益凸显。在历史文献和习惯使用中两者缺乏严格的区分，多互相通用或交叉混用。2002年，原卫生部对病历及其管理做出了规定，2010年初次对电子病历及其管理做出了规定，2013年，国家卫生与计划生育委员会进一步明确电子病历与纸质病历具有同等效力，同时对病案做出了明确规定，至此，病历与病案有了明确的区分。正确认识二者的相互关系和区别，对于控制医疗质量和安全，维护医患双方合法权益，推动医学科学进步有着积极的现实意义。

1　病历与病案的分类及定义

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》［1］规定，病历按照记录形式不同，分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。《病历书写基本规范》［2］规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。《电子病历基本规范（试行）》［3］规定，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》［1］规定，病历归档以后形成病案。由此可见，病历强调形成的过程，而病案是病历档案之简称，是病历的终结，强调其档案属性。

2　病历与病案的内容特点

病历、病案都是病人在医院诊治过程中的原始记录，书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历是疾病发生、发展、病情演变、转归和检验、诊断、治疗过程的即时记录，是一个动态的、连续的过程。病案则是由病历完成以后归档形成，是一个静态的结局。主要表现在以下几方面。

2.1动态性与终结性疾病的诊治具有一定的阶段性和相对未知性，如疾病的诊断，病情的变化，预后转归等既需要医务人员根据以往的经验进行主观的判断，还需要完善各种辅助检查，治疗方案也需要根据病情随时做出调整，病历就是医务人员及时、客观、规范、准确的记录每一次的病情变化、相关的检查结果、诊断的变化、治疗方案调整等，这就意味着病历只可能是一份动态的连续的记录。诊治一旦结束，所有医疗、护理等行为随之结束，同时形成了一份完整系统的病历，将这份病历整理归档即形成病案。

2.2可修改性与确定性病历修改是根据医疗工作需要和病历质量控制要求，由医务人员在一定的时限内对病历书写中存在的缺陷和疏漏进行允许范围内的修正和补充。《病历书写基本规范》［4］第七条、第八条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。《中华人民共和国侵权责任法》［5］第58条规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构承担侵权责任。病历的修改必须符合规范的客观、真实、准确的要求。此外，对于患方认为原来所提供的医疗信息、身份信息等内容不准确、不完全，并能提供相应的证据，经授权同意即可修改原来的病历。病案是归档的病历，此时诊治活动已结束，不再存在医疗、护理行为，为保持该病案的客观、真实、准确，一经归档就不得更改。

2.3开放性与封闭性在医疗活动完成之前，因诊治工作的需要，病历可以由不同科室的不同医务人员在不同时间、地点书写，医务人员在查房、会诊、书写及治疗、护理时可随时查阅使用。医疗诊治结束以后，病案集中存储在病案管理部门或专（兼）职人员管理，有严格的查阅、借阅、复制等保管制度，存在一定的封闭性。

3　病历与病案的管理特点

病历、病案作为医疗文件，既是患者个人医疗信息，包含患者个人信息及疾病症状、体征、用药、化验结果、医学影像检查等各项资料，同时也是医疗机构的业务技术资料，包含医务人员依据医学专业知识所做的主观评估，反映医疗机构及其医务人员的医疗水平和医疗能力，是宝贵的医疗资源。应该说，病历、病案是医患双方共同作用的结果，这一特点导致了病历、病案历来的权利归属之争，2002年原卫生部根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规制定并发布了《医疗机构病历管理规定》，使我国病历、病案管理真正走上了有法可依，有法必依的道路，2010年《电子病历基本规范（试行）》的出台，明确电子病历的管理办法，2013年国家卫生与计划生育委员会为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，修订了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。随着我国相关法律法规的不断完善，其权利归属也在不断的发生着变迁。

3.1所有权我国尚无明确的法律法规规定病历、病案所有权归属，目前国内的学者存在四种不同的观点［6-10］：（一）病历所有权归患者所有；（二）病历所有权归医院所有；（三）病历所有权归医患共有；（四）病历所有权归国家所有。笔者认为，病历、病案作为医疗文件，其信息价值远大于载体本身，而信息资料来源医患双方，不能简单的看成合同下的产物，其所有权的归属尚待立法的进一步完善。

3.2管理权《医疗机构病历管理规定（2013年版）》［1］强调了同一患者病历标识号码的唯一性，并增加了对电子病历的标识号码的相关管理规定，提出使用标识号码和身份证明编号均应该能检索病历，对病历与患者的对应关系管理提出了更细致的要求。首次明确了管理病历、病案的主体为医疗机构中病案管理部门或专（兼）职人员，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由所在病区统一保管，因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管，病案由病案管理部门或者专（兼）职人员保存、管理。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构变更名称时，由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管，但本规定对于超出保存年限的病案尚未做进一步的处置方案。对于病历的封存，明确规定签封为病历复制件，由医疗机构负责保管，封存后病历的原件可以继续记录和使用，虽做出了进一步的细化，有利于维护医疗秩序的正常进行，但对于封存件的具体保管部门及年限未做具体的要求。此外，该规定［1］还明确了病历的质量管理主体由医务部门负责，突出病历质量的重要性。

《电子病历基本规范（试行）》［3］规定电子病历应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，负责门（急）诊电子病历和住院电子病历的管理工作，门（急）诊病历以录入确认即为归档，住院电子病历于患者出院审核确认后归档，归档后不得修改，由电子病历管理部门采用电子数据方式保存，统一管理。

3.3使用权《医疗机构病历管理规定（2013年版）》［1］《电子病历基本规范（试行）》［3］更强调患者隐私权的保护，对病历、病案的复制、查阅的主体做了严格的限制，未经授权，任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构；患方申请必须为患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人，并提供相应的证明材料。该规定［1］首次细化病历的复制方案，在病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员完成后，再对新完成部分进行复制，复制的范围为门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。对已完成的病历和病案，可以提供规定范围内的部分病历，特殊情况下可以提供全部病历复制，逐步放开病程记录、病历讨论等的复制权限。

4　病历与病案的价值特点

4.1医疗价值①医疗质量与医疗安全：医疗行为是医疗活动的核心，病历是医疗诊治过程中医务人员医疗行为及结果的原始记录，医疗机构通过对病历质控，可以实现对医疗活动的实时监控，及时发现、纠正医疗活动中的缺陷与失误，敦促医务人员严格按照诊疗操作规范自己的行为，及时、准确、客观的书写病历，减少医疗失误甚至是医疗事故的发生，提高医疗质量与医疗安全水平，因此，病历的质量直接影响医疗质量和医疗安全，反映医院的业务能力水平和管理水平。在这一点上，病案质控的积极作用尚显不足。

医疗教学。医疗教学具有很强的实践性，病历、病案来自医疗实践，内容是真实、确切、具体的诊治经过，是最现实有效的教材。在一些典型的病案和少见病、疑难病医学教学中，病历的过程参与很难实现，此时病案示教的意义显得尤为重要，既不会给病人增加不必要的痛苦，又能身临其境的参与整个治疗过程，提高医务人员的技能和水平。

医疗科研。医疗科研是提高医务人员医疗水平，促进医学发展和培养高质量医学人才的必由之路，病案是医疗机构医疗经验的积累，是医学发展的基础，是医学科研的一片沃土，只有客观、真实、准确书写的病历形成的病案才能提供真实、准确的原始数据和相关资料，为科研提供了大量有价值科研信息和方向。医疗统计。病案是医学统计准确、系统和完整的原始资料，对缩短平均住院日、降低医疗费用等方面起了很大的作用。

4.2法律价值在医患关系日益紧张的社会背景下，病历、病案作为客观、真实的原始医疗活动记录，既可能是患者病情的证据，也可能是医疗机构实施医疗干预的证据；既可能是承担责任的证据，也可能是免责的证据。《中华人民共和国侵权责任法》［5］第七章单独规定医疗损害责任，其中第58条规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构承担侵权责任。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》也进一步放开了对病历的使用限制，患方可以随时申请复制、封存病历，特殊情况下可以复制全部病历资料。这两个法律文件的实施，意味着医务人员书写的病历随时都有可能成为法庭上的证据，凸显出病历的法律价值和地位。相对来说，病案是经过质控合格的归档病历，虽然也可能成为法律证据，其出现缺陷、错误的风险却要小得多。

4.3社会价值随着社会保障体系全面铺开，医疗保险、商业保险的发展，病历、病案信息利用进一步扩大，它的社会价值也一步一步凸显出来。为落实医疗制度改革，近年来，社保部门利用病案信息调查某一时期的住院情况及医疗费用等医疗信息，为核定参保人员的医疗费用标准作参考。其中的医嘱、化验报告、医学影像检查报告等，是保险公司计算医疗费用、支付赔偿的有效依据，同时可以规范医疗单位的医疗行为，避免卫生资源的浪费，更重要的是减少医疗费用不必要的开支［11］。同时，客观、真实的病历、病案资料对疾病的系统性研究提供了大量的原始资料，为防治传染病、季节性疾病、区域性疾病等提供重要依据，为全社会的健康发展提供有力的证据。总之，病历、病案不仅仅是关乎医患双方的医疗信息档案，更是全社会的健康发展档案基础，我们应当正确认识病历、病案及其重要性。

［1］国家卫生计生委.关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知［S］.2013.

［2］卫生部.关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知［S］.2002.

［3］卫生部.关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知［S］.2010.

［4］卫生部.关于印发《病历书写基本规范》的通知［S］.2010.

［5］中华人民共和国主席令.《中华人民共和国侵权责任法》［S］.2009.

［6］姚远志，邓捷，吕群蓉.论病历所有权归属与所有权行使［J］.医学与哲学，2013，34（483）：89-93.

［7］李俊芳.病历所有权和使用权探讨［J］.内蒙古中医药，2011（1）：116-117.

［8］宋小敏.关于病历档案所有权问题的商讨［J］.档案管理，2009（179）：66-67.

［9］古津贤，陈玮玮.论病历所有权归属［J］.法律与医学杂志，2006，13（3）：199-201.

［10］张瑞菊，李伟婧，宋熙东.病历档案的所有权——共有说［J］.档案管理，2007（165）：32-33.

［11］邵丽君.医院病历档案管理的社会价值［J］.陕西档案，2013（4）：48.

Preliminary Discussion on Medical Records and Case History

HUANG Xiaodong，GE Jingling，WANG Liqing
（Department of Quality Control，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510000，China）

Objective To study the contact and differences of the medical records and case history，so that readers can correct learn the importance of them.Methods The analysis was carried out by the historical literature and the relevant provisions of the Ministry of Health and the National Health and Family Planning Commission.Conclusion The medical records is a immediate recording in the medical activities，with dynamically，editable，openly and more valuable in the legal evidence，monitoring of medical quality and medical safety.The case history is a complete，systematical archived record after the medical activities，with finally，certainly，closedly，more valuable in terms of medical teaching，research，statistics and social services.

medical records；case history；medical quality；medical safety；hospital management

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.014

1672-2779（2016）-18-0031-03

（本文编辑：李海燕本文校对：李丽霞2016-05-15）