张　立，陈　熹，曹　罡，张　迪，李军辉，刘　阳，李　杰西安交通大学第二附属医院普外科，西安　710004



腔镜技术在动物外科教学中的应用

张立，陈熹，曹罡，张迪，李军辉，刘阳，李杰
西安交通大学第二附属医院普外科，西安710004

【摘要】：动物外科是通过动物实验培养医学生外科基本操作技能的重要课程。随着现代医学的发展，腔镜技术在外科临床中起到不可忽视的作用，培养医学生的微创观念及技能对于今后外科的创新和发展显得尤为重要，传统教学模式也应该随之有所改变。文章立足于动物外科教学的现状，对微创外科理念培养、腔镜技术培训的外科教学方法进行了介绍。

【关键词】：腔镜技术；动物外科；教学方法；医学生

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201602019

21世纪医学科学发展的三大主流方向为微创外科、器官移植及基因工程［1］。腔镜技术作为微创外科的主要方法，在外科手术中的比例逐年递增，其以微创、美容、术后恢复快等优点深受广大患者的欢迎。

传统的动物外科教学的目的是在教授外科手术学基本知识的基础上，培养医学生外科基本操作技术、无菌观念以及正确使用常用手术器械［2］。它既能够帮助学生深入理解和消化所学的外科基础知识，又锻炼了学生的实际动手操作能力，是一门重要的桥梁课程。但在日常教学中，仅仅只提到腔镜概念，无法接触到真正的微创性操作，更无法建立腔镜技术的理念。我们在传统动物外科教学基础上，逐步加入腔镜技术为主的微创理论及训练，总结如下：

1　腔镜技术理念

在外科领域，腔镜技术的广泛应用是近几十年的事。法国医师Mouret于1987年完成第一例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，并没有想到LC标志着新的医学里程碑的诞生［3］。由于整个医学模式的进步，在“整体”治疗观带动下，从而产生了微创外科的概念。微创外科带给患者“尽可能少或小的创伤”，使患者达到和保持最佳的内环境稳定状态，付出尽量小的代价而达到同样良好的治疗效果。

在以往的外科教学中，仅是介绍了外科手术的主要方法，包括病变组织的去除，损伤的修复，器官的移植，等。随着外科学的发展，手术领域在各个外科亚专业中不断扩大，但是现实中的患者却希望创伤小、疼痛轻、恢复快，腔镜技术下的微创外科使这个愿望成为现实。

腔镜手术与传统手术相比，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优点。既往人们对手术都有一种抵触的情绪，特别是一些对疼痛敏感的患者惧怕开刀，从而使一些疾病延误，但现在腔镜技术的发展，可以轻松达到患者对手术微创、美观的期望。以腹腔镜阑尾切除术为例，相比于传统的开腹操作，其手术方式具备有诊断和手术的双重功能，虽然腔镜手术是在不开腹的情况下进行，但可以明确多种盆腔或腹腔疾病的诊断，发现腹腔内合并的其他病变，避免遗漏其他病变，而且腔镜手术切口约1 cm，基本避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，伤口并发症远低于开腹手术，术后腹部运动与感觉恢复较快。同时，手术出血较少，肠蠕动恢复大为加快，很少应用止痛药。而且以往的一些禁忌，随着外科技术的发展，现在腔镜手术使之成为可能。

所以，腹腔镜手术有以下优点：①微创手术视野宽广，可以探查整个腹腔，是开腹手术所不具备的；②腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，腹腔不易粘连，伤口及腹腔内并发症极少；③微创技术优势，患者术后痛苦小、恢复快、睡眠姿势不限，等，大大减轻了患者术后的各种不适；④住院时间缩短，减轻了家属陪护的强度，降低了患者的医疗负担，对整个社会与家庭大有益处。况且在目前临床工作中，“微创”概念已深入到外科领域的各个亚专业［4］，如普通外科、神经外科、心脏外科、泌尿外科、妇产科、骨科，等。

微创观念的建立，促使医学生不仅要牢固掌握外科手术基本操作，还必须进行腔镜技术方面的学习训练［5］。正因为如此，我们在传统动物外科基础之上，开展腔镜技术培训，希望有助于微创医学的快速发展。

2　腔镜技术培训

2.1腔镜视频演示

医学生学习是从理论逐步走向实践的过程，在以往的理论教学中，仅仅了解体内脏器组织的大体解剖位置，但在解剖层次的理解上有很多单纯性和局限性。由于人体腹腔脏器多数附着有腹膜及脂肪淋巴组织，所以无法感知实际中的体内脏器具体解剖特性，与周围组织相互关系，病变后的形态、质地，等，认知较为浅薄，而腹腔镜视频可以具体展示相应细节［6］。

大量的手术视频使医学生对临床治疗有了初步的认知，腔镜技术下的视频录像程序为学生提供更为真实的图像信息，使手术过程一目了然。相比于传统的手术视频，腔镜具有放大效果，使显示更清晰，以及腔镜手术的微创性、出血较少、手术视野干净，其在腹部空间内了解局部，解剖层次清楚，更可以在原有位置看到病变大小、范围以及相应的解剖关系，可以更加形象地给予医学生新的感官认识。腔镜视频影像在临床教学实践中能为学生提供疾病的具体病理变化信息，从而更为方便地理解和学习。因此，应该充分利用腹腔镜手术视频，把腹腔镜技术逐步纳入医师培训计划，从而强化学生的微创意识。

2.2腔镜模拟器训练

在通过数年的理论学习后，医学生相应的动手实习热情较高，对新事物的兴趣较浓，在传统的外科手术操作之外，我们利用模拟人体腹腔设计了模拟操作训练箱。箱内置光源，箱顶有橡胶戳孔，练习者可通过戳孔置入摄像镜头、腔镜抓钳，针持及剪刀等操作器械，箱体内放置黄豆、橡胶模块及离体肠管等器官，这样与传统的动物外科实习有极大的不同［7］。

医学生可以在视频监控下进行眼—手配合训练，双手配合训练，及腔镜下基本手术操作，借此初步了解掌握腔镜器械与普通外科手术器械的操作异同点，并初步感知在二维视频中进行三维手术操作的要点及技巧，以往的手术操作为直视下的立体视觉，在腔镜手术中，需要在平面视觉监视器上进行定向和协调的适应，以及熟悉各种器械操作技巧，这是一个逐步适应的过程。腔镜手术与直视手术在深部的操作中不仅有视觉、定向和动作协调上的差别，更有放大效果后解剖细节的差异。通过腔镜监视器所获得的影像缺乏立体感，相当于平面图像，因而判断相对距离时易产生误差。至于窥镜观察时的角度效应则更须逐渐适应。因此，在模拟器训练中，要学会把握影像中目标的距离，结合实体的大小去判断与腔镜镜面间的关系，进行相应的器械操作。

2.33D虚拟腔镜模拟训练

虚拟现实（virtual reality，VR）在近几年来国内外的发展也是日新月异。其借助于计算机技术模拟呈现出来的三维空间，使操作者有如在真实世界中的感觉，并能与计算机进行相互交流、实时操作。

虚拟现实模拟出的3D腔镜操作环境较普通的腔镜模拟器相比更为接近真实情况［8］。在训练操作中可完全实时模拟现实中的实际手术过程，包括操作器械时，腹腔内组织器官粘连后的弹性变型，出血后的血管回缩，以及操作者可以感受到组织器官对使用器械的力反馈。在虚拟的腔镜操作中，组织器官的解剖细节取决于计算机软件的设计，目前商品化的虚拟现实训练系统均能实现上述功能。3D虚拟腔镜模拟系统除可以用来训练简单腹腔镜下的基本操作外，还可以进行模拟一些复杂的手术操作演练，训练者可以感受出真实机体手术相应的过程［9］。在现代医疗中，一个有经验的腔镜外科医师在开展新手术或复杂的外科手术前，已经在虚拟现实系统中进行了多次成功的演练之后，在为患者行腔镜手术时，就会更加的胸有成竹，从而保证了手术的成功［10］。

2.4简单动物模型训练

在经过简单操作及模拟训练后，可采用动物作为腔镜技术操作训练对象。常见的动物为狗、猪，等。活体动物为医学生提供了最真实的手术环境，麻醉手术过程中动物的生命状态，各个机体的解剖差异，操作不当时周围组织的损伤、出血甚至动物的死亡，等，这样使医学生心理素质及操作技能在手术过程中得到锻炼，更加成熟。当然，所有操作应严格遵照《赫尔辛斯基宣言》医学伦理道德准则实施。

在动物外科腔镜训练中，可以了解镜头、器械及配套设备的组成、功能和应用；在动物腹部熟悉如何建立气腹，放置戳卡；如何探查腹腔，了解“病变”组织与周围的关系，并游离、切除“病变”组织；如何与助手、器械护士之间的配合［11］；可以更真切地感知腔镜技术对机体的微创影响。

完成手术后，可以对比传统手术与腔镜手术对于动物术后的生命体征、精神状态、活动反应、恢复状态等的影响，以及解剖腹腔，检查手术对腹腔肠管粘连，腹腔感染的差异。

以上通过对腔镜技术理念的认识，腔镜技术各项操作的培训，可作为动物外科教学的一项重大改革。可促使医学生理论联系实际，提高学习兴趣，提高动手操作能力，适应临床医学发展。针对腔镜技术的高速发展和应用普及，也可有效调动教学积极性［12］。我们通过这一基本技能的训练，希望创造条件使学生逐渐接触腔镜技术，开始进行模拟电脑操作及外科动物操作，建立起规范、详细的腔镜技术的理论教学内容。

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Application of endoscopic technique in animal surgery teaching

Zhang Li，Chen Xi，Cao Gang，Zhang Di，Li Junhui，Liu Yang，Li Jie
Department of General Surgery，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

【Abstract】：Animal surgery is an important course in cultivation of medical students'basic operation skills through animal experiments.With the development of modern medicine，endoscopic technique is playing a role that cannot be ignored in clinical surgery，and cultivating medical students' concept of minimally invasive surgery and skills is particularly important for the innovation and development of future surgery.Therefore，the traditional teaching mode should be transformed.Based on the status quo of animal surgery teaching，this paper introduces the surgical teaching methods to cultivate students'concept of minimally invasive surgery and train their endoscopic technique.

【Key words】：endoscopic technique；animal surgery；teaching method；medical student

作者简介：张立（1979-），男，西安人，主治医师，硕士，主要研究方向：胃肠道肿瘤，腔镜外科。

收稿日期：2015-10-10

【中图分类号】：G434；G642.0

【文献标志码】：A

【文章编号】：1004-5287（2016）02-0181-03