吴 迪 荣宝山 白雅雯 丁 鑫 钱占红*

（1内蒙古医科大学中医学院研究生2014级，呼和浩特010110；2内蒙古医科大学中医学院，呼和浩特010110）

《金匮要略》中小便不利治疗规律探析※

吴 迪1荣宝山2白雅雯2丁 鑫2钱占红2*

（1内蒙古医科大学中医学院研究生2014级，呼和浩特010110；2内蒙古医科大学中医学院，呼和浩特010110）

本文通过对《金匮要略》中关于小便不利的原文进行系统分析、归纳、总结，探讨仲景辨证论治小便不利的涵义、病因、病机、治则治法等方面的规律与特点，有助于全面认识和挖掘仲景辨治小便不利的学术特点，并通过对小便不利病因病机的深入探究，总结、归纳整理仲景关于人体水液代谢的证治准则，为提高泌尿系统疾病小便不利相关病症的诊治水平，判断疾病疗效与预后提供文献及理论支持，扩大仲景经方治疗疾病的临床应用范围。

金匮要略；小便不利；治则治法

尿液是人体水液代谢产物之一，小便则是水液代谢排出的主要途径，它的生成和排泄与脾的运化，肺的宣发和肃降，肝的疏泄，三焦的通调，以及肾和膀胱的蒸腾、气化作用密切相关，人体一身津液之盈亏，以及肺、脾、肾、膀胱等脏腑功能的正常与否均可以通过小便的变化反映出来，所以历代医家在辨证论治的过程中对小便尤为重视，仲景所著《金匮要略》对小便的生理和病理变化作了较详细的论述，并通过对小便的色、质、量等客观体征和患者排尿时主观症状等具体临床表现的观察与鉴别，揭示了辨证论治小便临床表现在临床诊断、治疗及判断疗效及预后等方面的重要作用和价值。

1 小便不利的涵义界定

1.1 定义小便不利为病症名，《伤寒杂病论字词句大辞典》中定义为“或言小便排出不畅，或言小便量少，或言二者并见”即是小便量减少，排出困难的统称[1]多因气不化津，水湿失于运化或湿热阻滞所致，《金匮要略》所论之小便不利的含义，就其病性来说，有寒热虚实之分，虽然症状各自不同，然而病因病机却均与膀胱气化不利相关，临床表现也都是以尿频、尿急、尿量短少为主，可见，小便不利并非单纯指尿量的减少，诚如，仲景所论的小便不利，其应当是具有多种临床症状作为佐证的，因此小便不利的确切含义应当包括：凡是小便排出困难，不能正常通利，或有尿频、尿急、尿痛或色泽异常、或质地稀稠等相关临床表现的，皆可以认为是小便不利[2]。

1.2 小便不利与癃闭、淋证之间的鉴别癃闭最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》中对癃闭的论述较为详尽，具有癃、闭、气癃、胞痹、不得小便、小便闭等多种病症名的称谓，例如《素问·六元正纪大论》中曰：“民病咳嗌塞，寒热，发暴振慄癃闭，清先而劲……”；《灵枢·本输》中曰：“实则闭癃，虚则遗溺”；《素问·宣明五气论》中云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”但是，此时的癃闭尚未合并为同一病症名，而是单以“癃”提出[3]。随着历代医家对癃闭认识的深入，逐渐将癃闭的病因病机阐述的更加清晰明了，清代医家林珮琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中说“闭者，小便不通；癃者，小便不利……闭为暴病，癃为久病。闭则点滴不通……癃则滴沥不爽”，由此可见，癃闭是指排尿困难，点滴而下，甚则闭塞不通的病证，明清时代的医家已经将“癃”、“闭”区分开来。但是临床观察发现两证经常合而出现，又可相互转化，所以现代临床多将二证合而称之，故曰癃闭。

淋证是以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要表现的一种病症[4]。淋证首见于《内经》，有“淋”、“淋溲”等描述。仲景在《金匮要略》中记述：“淋之为病，小便如粟状小腹弦急，痛引脐中”；巢元方的《诸病源候论》则明确提出淋证的病位在肾与膀胱，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”[5]。杨宇峰[6]等总结历代医家对淋证的认识得出，淋证多以膀胱湿热为主，病位在肾与膀胱，初期多为邪实之证，久病因实致虚，可有肾气不足，脾气虚陷，气阴两虚等脏气虚损病象，也可出现正虚，湿热邪气未尽，气血瘀滞等虚实夹杂的情况。

综上论述，癃闭或淋证虽均出现小便不利的临床表现，且都与肺、脾、肾等脏腑功能失调有关，但三者各有不同，不可一概而论，从病情轻重而言，癃闭明显重于仲景所论之小便不利；从主症上辨别，淋证兼有小便不利的症状，而小便不利与淋证无必然联系，三者均可以通过病因病机以及临床症状中甄别出来。

2 小便不利的病因病机

《金匮要略》中所述导致小便不利的病因病机主要涵盖4个方面，有膀胱气化不行型；上燥下寒水停型；湿热加瘀、脾肾亏虚型；水热互结伤阴型等。

2.1 膀胱气化不行型《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗、五苓散主之”。此型多由于表邪未解，热不外泄，内陷于里，引起膀胱气化失职，水停于下导致的小便不利。《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也”[7]。

2.2 上燥下寒水停型《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“小便不利者，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之”，此型多由于肾阳虚，气不化则水气内停而小便不利。

2.3 湿热加瘀、脾肾亏虚型《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。蒲灰、白鱼、戎盐均非一般通利之品，据考证乃是《千金要方》、《外台秘要》治疗小便不利之方。本条的小便不利，共出三方，说明，病同证异当同病异治，即使证候相同，但是程度有差异，也应当异治，此证正是中医的整体辨证思维与辨证论治的临床应用，此三方均治疗小便不利，前二者均能泄热化瘀利窍，但是蒲灰散偏于利湿通尿，滑石白鱼散则偏于消瘀止血，茯苓戎盐汤则偏于健脾益肾、渗湿清热，是通中兼补之剂。

2.4 水热互结伤阴型《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。此型多见于误汗、下后、气分热盛而阴液已伤，阴虚有热，里热郁结于皮毛，水与热结，膀胱气化不行，则发展为水热互结伤阴型。

3 治则治法

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。是仲景辨证治疗疾病的重要法则，小便是排出人体糟粕以及废液的重要通道，通利小便，使潴留在体内的水湿之邪从小便排出以达到治疗各种小便不利的目的，但利小便应需以《伤寒论》中存津液，保胃气为治法治则，不可妄利小便，以免导致伤津耗液。与此同时，《金匮要略》指出，“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”意为气机畅通协调，水湿邪气方得以消散，临床上应根据邪气所在的病位不同施以不同的治疗方法，其目的都是给邪气以出路，故有“在下者，引而竭之，在表者，汗而发之”等治疗原则。综上所述，仲景治疗小便不利的治则主要是随证治之、给邪出路，具体治法不外化气行水、滋阴清热、调畅气机，补益脾肾、温阳利水等，但是临床临证同样需要根据临床症状，分清主次病因病机，辨证论治。

目前临床上不少医家都认识到小便不利直接病位在膀胱，但按中医整体观思想，五脏有病，皆可影响水液代谢，气化失司而膀胱失约。小便出于气化，决渎于三焦，又尤以肺脾肾关系最为密切。其次如肝郁气滞、火郁小肠、湿热、血瘀水阻等等，都是造成“气化不利”的因素，均可形成此证[8]。

[1]王付.伤寒杂病论字词句大辞典[M].北京：学苑出版社，2005:7.12.

[2]刘春兰，宋鹏，陶汉华.《伤寒杂病论》中小便不利辨治规律和特点探析[J].云南中医学院学报，2013，36(2):79-80.

[3]李超然，刘德柱，姜德友.癃闭源流考[J].江苏中医药，2014，46(8):69-70.

[4]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2010：339-346.

[5]巢元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011：123-125.

[6]杨宇峰，侯泽东，胡长军，等.历代医家论淋证学术思想浅析[J].辽宁中医杂志，2015，42（2）：287-288.

[7]吴谦.医宗金鉴·删补名医方论[M].北京：人民卫生出版社，2011：573.

[8]杨文喆.仲景辨治小便不利浅析[J].四川中医，2012（30）11：16-19.

Analysis on the Treatment Law of Dysuria inSynopsis of the Golden Chamber

WU Di1,RONG Baoshan2,BAI Yawen2,DING Xin2,QIAN Zhanhong2*
(1.Grade 2014 Graduate,College of Traditional Chinese Medicine,Inner Mongolia Medical University,Hohho 010110,China) 2.College of Traditional Chinese Medicine,Inner Mongolia Medical University,Hohho 010110,China)

Based on the analysis of original system,induction and summary for dysuria in Synopsis of the Golden Chamber,definition,etiology,pathogenesis,treatment,therapies and so on the rules and characteristics by Zhongjing based on syndrome differentiation in treating urination were discussed.It is helpful to fully understand and mining academic characteristics of Zhongjing treating dysuria.Through the in-depth inquiry and summary on pathogenesis,the Zhongjing on the human body fluid metabolism syndrome and treatment criteria was summed up and sorted out,in order to improve the urinary system disease related symptoms,diagnosis of disease curative effect and prognosis of literature and theoretical support,and expand the clinical application of Zhongjing classical prescription.

Synopsis of the Golden Chamber;dysuria;principle and method of treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.019

1672-2779（2016）-24-0044-02

李海燕本文校对：任常胜

2016-11-18）

内蒙古医科大学教改课题（No:NYJPKC201505；NYYXZJ201305）；内蒙古自然科学基金项目（No:2016MS0818）

*通讯作者：784121659@qq.com