迟娜娜+苑春凤+李晓

摘要：葛根黄芩黄连汤是“医圣”张仲景所著《伤寒论》中的名方，现临床上常用于治疗急性肠道感染性疾病而中医辨证属里热下利夹表邪者。导师李晓老师从事中医临床工作20余年，在临床行医时辨证施治，活学活用本方，而不拘泥于肠道疾病，重视辨证与辨病结合，常获良效。

关键词：葛根黄芩黄连汤；淋证；头痛

中图分类号：R2895文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）09-0055-02

葛根黄芩黄连汤，出自汉代张仲景所著之《伤寒论》一书，是表里双解的名方。《伤寒论·太阳病脉证并治》谓：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。葛根黄芩黄连汤方：葛根半斤，甘草二两，黄芩三两，黄连三两。上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。”方中葛根辛凉，既可解散肌表邪热，又能升津液、起阴气而止利；黄芩、黄连苦寒，清里热，厚肠胃，坚阴止利；炙甘草，甘缓和中，调和诸药。四药相合，清热止利，坚阴厚肠，兼以透表。《方剂学》[1]中功用为解表清里，主治：协热下利。导师李晓老师运用葛根黄芩黄连汤加味，在临床上辨证施治，巧妙应用于老年病，常收显著疗效，现将临床验案2则简析如下。

1淋证

张某，男，76岁，退休干部，2015年8月3日来云南省中医医院老年病科门诊就诊。主诉：小便频急半年余，再发加重伴尿道灼痛6天。患者半年前因小便频、急、数等症状，入院行超声检查，诊断有“中度前列腺增生”。6 d前因淋雨受凉上述症状再发加重，并出现尿道隐痛，少腹拘急，伴鼻塞、流涕等，自服“风寒感冒颗粒”后，感冒症状明显好转，但尿道疼痛加重。刻下症见：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，淋沥不尽，少腹拘急胀痛，且伴有腰痛，腰膝酸软，发热，口苦纳呆，神疲乏力，大便黏腻，每日2～3次，夜间眠差。查：急性面容，舌质红，苔黄腻，脉细滑数，体温377C。血常规检查：血红蛋自125 g/L，红细胞42×1012/L。白细胞117×109/L。尿常规检查：尿蛋白（+），白细胞15～20/HP，脓细胞2～5/HP。西医诊断：急性泌尿系感染。中医诊断：淋证。辨证为湿热下注，蕴结下焦。治以清利下焦湿热，补脾益肾。予葛根黄芩黄连汤合无比山药丸加减：葛根30 g，黄芩10 g，黄连10 g，淮山药15 g，肉苁蓉15 g，生地黄15 g，黄芪30 g，茯神20 g，炒泽泻15 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，陈皮10 g，甘草10 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分3次饭后温服。2015年8月10日二诊：小便频数、灼痛及少腹胀痛有改善缓解，大便改善，舌红苔稍黄腻。前方中葛根、黄芩、黄连用量减半，续服6剂。2015年8月17日三诊：小便稍频数，已无疼痛，诸症明显好转，舌淡红苔薄白，脉沉细。查血常规及尿常规均正常。前方去葛根、黄芩、黄连，加巴戟天15 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，续服10剂。后随诊，患者痊愈，至今未发。

按：《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实8种，乃为淋证临床分类的雏形。邓中甲[1]指出：淋证基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称本病为“淋秘”，将其病机概括为“热在下焦”。患者因夏暑时节涉雨，感受寒、湿之邪，加之患者年迈，素体卫外功能减弱，外邪易于袭表，寒邪日久化热入里，湿热熏蒸，相互搏结，而内火亦不得宣泄，湿热下注，蕴结下焦，发为本病。张景岳在《景岳全书·淋浊》中提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。显然本病病机为湿热蕴结下焦，然而考虑患者年老，脾肾已然亏虚，故当辨为本虚标实之证。方选葛根黄芩黄连汤合无比山药丸加减。“急则治其标”，用葛根黄芩黄连汤清热利湿，达祛邪之用；淮山药、黄芪补脾益肾，肉苁蓉补肾助阳，生地黄清热凉血养阴，4药合用，既调补阴阳，又防热邪劫伤营阴之弊；炒泽泻、薏苡仁利水渗湿泄热，茯神健脾安神；牛膝补肝肾、利尿行瘀；“调气则后重自除”，佐以陈皮既健脾理气，又利大便；甘草调和诸药。全方共奏标本同治之功。后以补肾健脾，遂获全功。

2头痛

李某，女，65岁，退休职工，2015年10月12日就诊。主诉：头痛反复发作3年余，再发加重半月。患者3年前因休息不佳出现头部胀痛，以两额部发际线出疼痛明显，以搏动性为主，后入院行头颅检查，未见明显器质性病变。后未予重视。半月前头痛再发加重，故来本院门诊就诊。刻下症见：头痛而胀，以两额部发际线处疼痛明显，以搏动性为主，痛甚时可连及眉棱骨及牙齿，伴心烦、口苦，纳呆，夜间眠差，大便干结难解，小便正常，舌质红苔黄腻，脉弦数细。西医诊断：血管神经性头痛。中医诊断：阳明经头痛。辨证为湿热上扰。治以清热利湿，活血止痛。予葛根黄芩黄连汤加减：葛根30 g，黄芩15 g，黄连10 g，白芷10 g，川芎15 g，丹参15 g，赤芍30 g，灯芯草5 g，虎杖15 g，草果15 g，陈皮10 g，甘草10 g。共6剂，每日1剂，水煎服，分三次饭后温服。2015年10月19日二诊：诸症较前好转，已无心烦、口苦，仍感头部隐痛，舌质淡苔薄白，脉弦细。前方中去黄芩、黄连用量减半，加天麻15 g，续开6剂。2015年10月28日三诊：诸症明显好转，舌淡红苔薄白，脉沉细。前方基础上加太子参30 g，麦冬15 g，续5剂。后随诊，至今未发。

按：李东垣之《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，“根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头疼、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛和少阴头痛”。本病从病因论治，应为湿热头痛，然细阅本病之特点，其头痛部位似有一定的循行规律，不禁想起《灵枢·经脉》所云：“胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出夹口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅…”，故将本病辨为阳明经头痛，属湿热上扰而发之。何海明[2]指出：从病机辨析，葛根黄芩黄连汤治疗阳明经脉实热证，并根据葛根芩连汤主证分为阳明经热证和阳明经风燥的部分。受此启发，选用葛根黄芩黄连汤，既能循经论治，又能祛实热之邪。张石顽曾曰：“葛根属阳明，能鼓舞胃中清阳之气…乃阳明经之专药…”，《医方考》中有言：“肌属阳明，故用葛根以解肌”；此用黄芩、黄连清里热，厚肠胃。《丹溪心法·头痛》有言：“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”，故加用白芷以作引经药；另“头为诸阳之会”，手足三阳经皆上循头面，所谓“伤于风者，上先受之”，此亦之所以用川芎、白芷之缘由；“治风先治血，血行风自灭”，故加赤芍、丹参以活血定痛；再加灯芯草清心除烦；虎杖活血定痛、清热利湿。纵观全方，先以祛邪为主，但考虑患者年迈，后加太子参、麦冬以益气养阴，亦不忘治本，故收显著疗效。

3小结

熊曼琪在《伤寒学》中谓：“葛根黄芩黄连汤，无论有无表证，均可用之。”《郝万山伤寒论讲稿》有云：葛根黄芩黄连汤，既能清里热而止利，又能散表邪而退热，为表里双解之剂，但以清里热为其主要作用。”葛根黄芩黄连汤在临床上常用于急性肠炎、细菌性痢疾、胃肠型感冒等属表证未解，里热较甚者。除此，李师在临床上辨证施治，亦巧用葛根黄芩黄连汤治疗老年冠心病、肺心病等。而李师强调临床治病必须重视病人的整体和不同人群的特点，将中医的整体观念运用到临床辨证，要活学活用，讲求辨证与辨病结合，方收良效。参考文献：

[1]邓中甲方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003

[2]何海明葛根芩连汤的临床运用思路[J].中医临床研究，2015，7（17）：97-99（收