张 明郭建辉

（1彭州市人民政府 彭州 611900；2彭州市医疗保险管理局 彭州 611930）

市级统筹下的县级医保监管实践
——以成都彭州市为例

张 明1郭建辉2

（1彭州市人民政府 彭州 611900；2彭州市医疗保险管理局 彭州 611930）

成都实行基本医保市级统筹后，作为下属的县级地区如何加强医保监管、维护基金安全运行？彭州依据成都市制定的统一政策和管理规定进行了实践探索，将维护医疗费用的分担机制、与两定机构开展平等协商谈判、完善协议等作为着力点，取得初步效果。建议整合监管力量，建立监督与执行分离的体制机制。

市级统筹；县级职能；医保监管

彭州市是成都市的一个县级行政区域，2009年成都实现了基本医保市级统筹，彭州医保归属于成都市级统筹，市县两级医保管理职能随之发生变化。按照市级统筹规定，参保、缴费、待遇支付、两定机构管理与考核、就医管理、信息系统建设等政策和措施，均由成都市统一制定发布。县级医保的职能是宣传和贯彻执行成都市制定的各项政策和经办管理措施，包括组织本县（区）范围内的参保登记、保费征缴、待遇支付、以成都市名义与两定机构签订服务协议、对医疗服务行为进行监管等。本文要研究的是成都实行市级统筹后，作为下属的县级区域如何履行医保管理职能，加强医保监管，不断提升基金的使用效率，确保基金安全运行。

1基金可持续存在的主要问题

1.1支出总额攀升，医疗费用效能下降

彭州市目前拥有80万人口，其中农业人口52万，占65%。职工医保参保人数17.3万，在职与退休比为1.42∶1，远低于成都市3.01∶1的平均水平。2012—2014年，职工医保和城乡居民医保基金连续出现支大于收。职工医保基金三年分别支出2.06亿元、3.3亿元、3.7亿元，总支出9.06亿元，年平均支出增长为26%。而2013年、2014年职工医保基金总收入3.02亿元、3.81亿元，同比分别下降1.95%和基本持平。医保支付费用连年攀升的直接原因是两个因素叠加的结果：一是医疗费用增长过快，2013年、2014年三级医院次均住院费用达9239元、8852元，虽然同比减少4.1%和4.2%,但是2013年、2014年的基金支出总量同比却大幅增长26%以上。二是住院患者增加，2014年职工医保住院患者3.99万人次，比2011年的2.8万人次增加1.19万人次，增长43%。全市平均入院率2014年比2011年增加9.1%。由此可见，住院人数增加对大医院次均费用的平抑作用明显，但不能单纯以次均费用增减判定基金支出的真实增长幅度。

1.2医疗机构规模两极分化，基层服务能力萎缩

2013年，彭州29家大中型公立医疗机构床位净增1342张，达到3262张，增幅达69.9 %，占彭州市总床位数的71%。而24家民营一、二级医院仅有总床位1340张，占总床位数的29%。大型医院扩张的虹吸效应导致基层医疗机构医保服务能力萎缩， 2014年社区卫生服务中心床位利用率为21%，一级医疗机构床位利用率为38%，三级医院达到109%。究其原因，社区卫生服务机构的医疗水平难以承担分级诊疗中自身应有的社区首诊、双向转诊（康复回社区）功能。

1.3管理滞后，标准陈旧，监管压力增大

医保药品目录6年未作修订，导致疗效好、价格较高的药品因不能纳入报销范围而失去可及性。2013-2014年，彭州参保职工在二级以上医院住院的癌症患者为11380人次，人均医保支付费用为6640元，人均自费（目录外药品、材料费）5600元左右，加重了百姓负担。就医诊疗中的欺诈骗保案件有增无减，2012-2014年，彭州市经办机构通过医疗费用稽核共扣款2110.62万元，现场查处违反服务协议案件58件，涉及基金246万元，追回、拒付以及扣除保证金238万元。由于法制建设滞后，只能追回基金了事，欺诈骗保者基本上无违规成本。在2013-2014年受到查处的案件中，多次违规者占68%。社会保险法颁布六年，其医保配套法规细则迟迟未见出台，处理欺诈骗保缺乏权威性和威慑性，监管者承受社会各方压力和执法无据的质疑。

2监管应当把握好的几个问题

2.1找准着力点，坚持分担机制与加强监管相结合

2014年彭州城乡居民参保人数共有56.1万人，就医总量13.5万人次，人均就医0.24次，而同期全国人均就医5次以上，其原因也是两个因素叠加的结果。一是建立了医保统筹基金与个人自负的分担机制。2011-2014年，成都市城乡居民基本医保住院医疗费用政策范围内报销比例一直保持在72%-73%；最高支付限额从2011-2015年由14万元、16万元、17万元增加到19.6万元。两项待遇水平与筹资水平相匹配，对增强参保居民节约意识具有促进作用，使医疗需求得到合理释放。二是加强监管。彭州医保坚持“三个细查”：（1）医保审核中着重细查将自费项目纳入统筹基金支付项目，2012-2014年共查出436例；（2）细查不具备住院指征的门诊常见病、慢性病转为住院治疗，2013-2014年共查出868例；（3）细查上级医保信息中心筛查移交疑点数据及问题线索。2012-2014年共查出并处理89例。此外，还对外地患者以本地参保人员之名（均为亲戚关系、亲属关系）就医进行深入细查，维护了分担机制和基金安全，初步形成理性就医、依规就医的良好局面。

2.2找准结合点，通过平等协商实现联动

五中全会提出“实行医疗、医保、医药联动”，成都医保将“三医联动”的结合点放在平等协商谈判上，并取得良好效果。从2010年以来连续开展13批次医保药品谈判，共有1065个品规的团购价在四川省挂网招标价基础上平均降低6.5%；通过与医疗机构谈判，10种疾病医疗费用总额下降2570多万元，统筹基金节省1198万多元，保民自付减少489万多元。彭州保民深受其益，我们在对“两定”机构的协议管理中深受启发，一直实行“三不一协商”的原则，即对“两定”机构不分大小、人员不分多少、定点不分性质（公立、民营），一律凭资质准入，不再审批，通过平等协商确定协议内容，医保监管的着力点是促进协议的落实，实现共同发展。定点医疗机构有了可靠的医疗资源保障，医保基金使用效率提升。2011-2014年，三级医院次均住院费用平均降低5%，按2014年计算，平均每个百分点为160元，全年在三级医院住院的参保患者13000人次，共减少基金支出208万元。

2.3以住院为重点，严查违法违规案件

最近，我们通过综合分析医疗机构和个人套取医保基金的案例发现，弄虚作假、恶意套取基金的行为对基金安全的危害最大。2012-2014年发生的5起恶意套取基金案件，数额都在5000元以上，有的案件高达2万元以上。违规违法数额大、在住院患者中多发是这类案件的突出特点。因此，监管的重点应对住院病人治疗费用的真实性严加审核，对弄虚作假骗取基金的行为予以依法惩处。分析发现，诊疗行为不合理出现的违规问题，一般数额不大，2012-2014年查处的138件违反服务协议一般性案件中，涉及金额在200元以下的占75%。对这类行为，我们依据临床路径进行管理并设置制度红线，如对过度检查、用药，借助专业人员进行辅助审核，确保有理有据。

3推进监管体制机制改革的思考

3.1整合监管主体，推进联合联动

医保监管是一项涉及多部门的系统工程，亟待健全联合联动的体制机制。一是建立综合行政执法机制。2015年以来，彭州市以深化行政执法体制改革为契机，建立人社、卫计、市场监管、发改、税务、审计、监察、公安、财政等12个部门联动机制。通过强化卫生执法与社保执法的联动，解决了医保监管执法中职责交叉、多头执法和执法缺位的问题。二是建立医保基金监管责任制。强化部门用权履责的主体责任，并建立“联合检查、联席会议、线索移送” 三项制度，解决行业部门在医保监管中“护犊子”和牵头部门“打招呼不动”的问题。三是适应现代管理法人化、专业化和职业化需要，医保经办机构主要领导任期应相对稳定，任前考察应向上级医保行政部门和经办机构了解其管理绩效和德才表现，尊重上级部门的意见建议。

3.2建立监督与执行分离的体制机制

3.2.1建立案件移送制度。彭州市按照决策、执行和监督环节相互制约又相互协调的原则，对辖区内骗取医保基金等案件，属地医保经办机构在追究当事人违约责任的同时，及时书面向本级社保行政部门和综合行政执法部门通报并进行案件移送。2011-2015年，共接收各级部门移送案件462件。对违法违规行为的处理，落实管办分离原则，由综合行政执法部门作出行政处罚等处理决定，涉嫌犯罪的移送公安机关。2011-2015年，共移送4件。

3.2.2建立快速巡查机制。将举报受理、数据筛查、专项检查、信息反馈等融为一体，依托现有的第三方独立巡查机制建立专业稽查队伍，依照规定程序快速巡查，建立审核争议仲裁平台，在保证监督对象申诉权利前提下完备调查手续，并按属地管理和分级管理原则移交执法部门。

3.3发挥智能监管系统作用

按照成都市统一部署，彭州医保以信息化建设为抓手，全力推进智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、社会监督、个人权益维护等五大子系统建设，初步实现医保管理由人工监管向智能监管，随机抽查向全面覆盖、事后审查向事前预防、事中监控、事后追责相结合的方式转变，医保治理能力明显提升。2014年，智能辅助审核的医疗费用明细数据累计6.59亿条，依托在线监控实施核查定点医院4495家，追回违规费用1800余万元。从彭州的情况看，仍需加大加快信息化建设力度。

3.3.1推进“三网并行”。针对社保基金监控系统、医保管理系统、医院管理系统封闭运行、部门分割，定点医疗机构基础信息以及录入信息失真、滞后等现状，在加快联网改造、扩容升级的同时，利用“云计算”技术，建设区域信息平台，推动信息资源共享，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统互联互通，并统一技术准入标准，区分职能职责，分类分级授权，提升监管信息实时录入及监管效率。

3.3.2提升数字化监管水平。完善医保智能辅助审核系统，扩展建设医疗服务监控子系统，完善定点医疗机构床位、医师、医技、医护人员和大型设备等云数据库，设定医保服务协议各项指标预警线，优化监控规则和阙值设定，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。同时建立区域联网的违规行为黑名单制度，以强力的惩戒规范医疗服务行为和医师执业操守。

3.3.3推进“互联网+医保”。运用“互联网+”思维，完善医保实时在线监控系统，将监控数据“云计算”中心与医保智能辅助审核平台对接，推进智能辅助审核便捷化。

[1]王东进.在深化改革中完善医保治理体系 提高医保治理能力[J].中国医疗保险,2014,73(10):5-8.

[2]陈金甫.以系统统筹应对系统风险[J].中国医疗保险，2013,59(8):7-8.

[3]陈良.医保基金监管的主要成效及当前重点工作[J].中国医疗保险，2013,58（7）：7-9.

[4]傅鸿翔,陈文.社会保险行政监管与监督[J].中国医疗保险,2015,82(7):15-17.

(本栏目责任编辑：刘允海）

The Practice of Supervision on Medical Insurance at County Level under Municipal Overall Planning --taking the practice in Pengzhou as an example

Zhang Ming1,Guo Jianzhou2(1Pengzhou People's Government,Pengzhou,611900;2Pengzhou Medical Insurance Administration Bureau, Pengzhou, 611930)

After the initiation of basic medical insurance overall planning at municipal level, how to intensify medical insurance supervision and maintain the safe running of insurance fund have been a challenge for us. Under the basis of uniform policies and regulations enacted at Municipal level of Chengdu, we explored our way to conduct supervision in Pengzhou. By maintaining cost sharing mechanism, negotiating equally with designated institutions, and improving the agreement as the priorities, preliminary results have been achieved. We suggest integrating the force of supervision and establishing a mechanism to separate supervision and executing.

municipal overall planning, function of county level, medical insurance supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.013

2015-12-1

张明，中共四川省彭州市委常委、市人民政府常务副市长，协助市长分管人力资源和社会保障工作。