苏明辉 刘登祥

（福州市医疗保险管理中心 福州 350001）

以精细化管理促进应保尽保

苏明辉 刘登祥

（福州市医疗保险管理中心 福州 350001）

福州市医疗保险参保人数自2008年至2014年年均增长14%，参保人数净增66万多人，进一步优化了参保人员年龄结构，在职退休比由2008年的2.06:1提高到2014年的3.55:1，基金征缴率达到98%以上。持续的医保政策宣传、“五比对”的扩面征缴机制、专门的医保稽核队伍、建立地方规章等精确化精细化举措，已成为实现应保尽保、应缴尽缴的有效管理之道。

应保尽保；应缴尽缴；精细化管理

经济新常态下，经济增速放缓，产业结构深度调整，部分企业生产经营困难，一部分劳动密集型企业关停外迁，直接影响到参保缴费的稳定性，脱保、断保现象相应增加，医保扩面空间收窄。

面对扩面困境，福州市医疗保险管理中心始终坚持扩面与服务两手抓，着力建立医保参保扩面与基金征缴体系，不断扩大覆盖面，努力做到应保尽保、应缴尽缴。多年来，福州市城镇职工和城镇居民医保参保均超额完成省市政府下达的任务，医保基金征缴率达到98%以上，参保扩面和基金征缴工作走在全省前列，职工参保人数稳步增加，从2008年末的78.45万人增长到2014年末145.37万人，年平均增长14%；同时，进一步优化参保人员结构，在职职工与退休人员赡养比从2008年的2.06∶1提高到2014年的3.55∶1。

1加深企业和市民对医保政策的认知度

市医保中心在利用新闻媒体开展宣传的同时，常年开展“三进、一网、一线、一平台”政策宣传服务活动。“三进”,即年年坚持送医保政策进企业、进社区、进校园的“三进”活动，并印制政策宣传单，分发给老百姓；“一网”,即研发福州医疗保险信息网（www.fzyb. gov.cn），提供个人账户当期结余、当期支出等信息查询功能，同时可查阅医保政策、办事流程及下载表格，方便群众知晓医保政策；“一线”，即专门开通968906医疗保险咨询服务热线，并向社会公布电话号码，工作时间有专职人员提供座席服务，非工作时间提供语音服务，系统增加自动录音功能，并不断对系统进行“升级换代”，为参保人员答疑解惑，满足参保人员的政策咨询需求；“一平台”，即市医保中心紧跟信息发展步伐，开通新浪微博和腾讯微博，安排专门工作人员及时发布最新医保动态及政策，并与网友进行互动，搭建短信平台，开通特服号10630998，免费向参保单位及个人发送缴费通知、欠费通知、个人账户对账单等信息服务，提升医保服务水平。

2建立稽核队伍，强化责任落实

市医保中心成立专门的参保稽核队伍，强化责任落实，重点将被举报、办理业务中发现有重大参保违规问题的用人单位，或办理招投标、劳保卡、公司上市等要求提供合规性证明等用人单位纳入参保稽核对象。通过深入用人单位开展现场参保稽核、跟踪落实稽核整改情况等措施巩固稽核成果。2015年上半年，全市新增参保单位2469家，新增参保人数10923人。其中，通过参保稽核新增单位数2050家，增加参保人数7759人；通过现场核查67家单位缴费基数，发现25家单位需整改调整，共提高月缴费基数74.3万元。

3突出机制创新，加强参保比对

2010年，福州实现国有企业、集体企业全部参保后，如何使非公企业应保尽保，所有参保单位应缴尽缴，成为医保部门亟待解决的难题。市医保管理中心通过“五比对”，掌握了较为准确的单位数、应参保数和应缴数，实现了企业应保尽保、应缴尽缴。

3.1与养老保险数据比对

市医保中心每月将养老保险参保单位和个人的数据与本中心的数据库进行比对，查找出医保低于养老保险参保人数的单位，约谈单位经办人员，核查单位的员工花名册和工资明细单，并发出《福州市城镇职工基本医疗保险参保通知》，要求其限期将参保人数补足。2012年—2014年通过比对新增单位数0.6万家，增加参保人数2.8万人。

3.2与工商管理部门比对企业注册数据

市医保中心依据社会保险法第五十七条“工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况”的规定，获取福州市全地区注册企业的相关信息，发出《关于规范企业依法办理职工基本医疗保险的通知》，责令其限期参保。对在限期内仍未办理参保的单位，医保中心协同市劳动保障监察支队召开用人单位法人和劳动人事管理人员参加的自查自纠专题会，责令其参保。2012年—2014年通过比对新增单位数0.9万家，增加参保人数3.2万人。通过与工商管理部门比对企业注册数据，可以较为直接的发现用人单位漏保的问题，是职工医保扩面最为有效的手段。

3.3与地方税务局数据比对

市医保中心通过与地税局对比参保单位员工工资总额，如发现选择性参保、未足额缴纳保险费的单位，即约谈单位的经办人员，将该单位员工花名册、工资清单明细和实际员工人数、工资额进行比对，根据比对情况发出《福州市城镇职工基本医疗保险参保缴费通知函》或《福州市城镇职工基本医疗保险核对确认函》，要求单位足额缴纳基本医疗保险费，补足人数和足额缴纳。通过比对，发现3001家单位需整改调整，共提高月缴费基数6480万元。

3.4与住房公积金中心数据比对

市医保中心通过与市住房公积金中心、大型国企员工具体工资明细比对，发现缴纳不足的单位，要求其足额缴纳基本医疗保险费。通过比对发现501家单位需整改调整，共提高月缴费基数307万元。

3.5与生育保险参保数据比对

2014年利用生育保险统一移交由医保中心经办的契机，核对医保、生育保险参保数据，发现不一致的，通知用人单位补缺补漏，做到医保、生育保险同步参保登记。2014年通过比对新增单位0.5万家，增加参保人数1.3万人。

“五比对”机制以准确性、实用性保证了扩面征缴的有效性。2012-2014年，通过“五比对”，新增参保单位2万家，保证了7.3万名员工实现了应保尽保；及时纠正了3502家用人单位少报缴费基数的问题，累计提高月缴费基数6787万元，切实维护了员工的合法权益，壮大了基金规模。

4发挥法律效力，督促企业参保

福州市人民政府2013年第十四次常务会议审议通过《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》，在全省率先以政府规章的形式颁布基本医疗保险违法行为查处办法，于2013年8月1日起正式施行。《办法》第五条规定∶“基本医疗保险主管部门及基本医疗保险经办机构在实施监督管理、日常稽核的过程中，可采取下列措施：‘（一）依法进入用人单位、定点医疗机构、定点零售药店等场所开展调查、检查工作；（二）调查、询问有关人员，要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（三）查阅与基本医疗保险有关的人员花名册、会计账簿、会计报表、工资发放表以及其他资料；（四）采取记录、录音、录像、照相或复制等方式收集证据材料；（五）依法可以采取的其他措施。’”

市医保中心充分发挥法律效力，组织工作人员深入参保单位，解读医疗保险法律法规和政策，引导用人单位自觉主动为员工办理参保手续，维护员工的合法权益。《办法》施行两年多来，全市医保经办机构先后深入253家用人单位检查参保缴费情况，这些单位均能按照《办法》的规定积极配合检查工作，均按规定办理了应保尽保和补缴手续。

5加强精细管理，促进参保扩面

5.1编制《业务指导手册》

统一各县（市）、马尾区医保中心和各分中心的业务受理标准，实现规范化和精细化管理。按照提高效能、规范服务的要求，对业务办理指南中的业务名称、适用范围、申报材料、办理流程、操作规范、归档材料、受理时限等进行重新梳理优化。规范窗口业务办理事项，统一分类，按社会保险管理、社会保险费征缴、社会保险个人权益记录、待遇审核、社保卡管理等五大类业务实行编码管理，相应的业务办事表格按照业务类别统一编号，需要业务调整时由市医保中心研究统一调整，予以标准化管理。

5.2加强扩面指导

市医保中心每年定期对各县（市）、马尾区的医保扩面工作进行指导，不定期开展医保扩面工作督查，通报各县（市）、马尾区参保任务完成情况，并进行排名，督促县级经办机构切实强化责任落实，扎实推进扩面工作。同时，帮助基层经办机构做好基金收支、人员结构分析，找出扩面的突破点，推进扩面工作。

5.3建立联动机制

市医保中心与工商、税务和劳动保障监察等部门建立了良好的联动协作机制，形成了工作合力。2013年至2015年上半年，通过多部门协作配合，督促123家非公企业实现应保尽保、应缴尽缴。

5.4强化征缴复核

为改变用人单位参保缴费报多少算多少的现象，市医保中心加大复查审核力度。2013-2014年,查出并纠正186家用人单位少报缴费基数、漏报缴费人数的现象，使这些用人单位实现了应保尽保、应缴尽缴。

5.5细化基金分析

建立医保基金定期分析制度和基金预警机制，每月对市本级及各县（市）、马尾区医保基金进行精细化的分析，研判全市医保基金运行情况，解剖医保基金运行中存在的问题，并提出相应的解决策略，帮助基层医疗保险经办机构化解医保基金运行风险。在对医保基金进行精细化分析的基础上，加大日常征缴稽核力度，重点对单位缴费基数和缴费人数进行稽核，采取有效措施督促参保单位和参保人员按时足额缴纳医疗保险费和生育保险费，规范基金征缴行为，确保基金应收尽收。

6利用信息手段，方便企业参保

市医保中心利用科技手段，不断提升医保业务受理的信息化和自动化水平，全力推进企业网上申报工作，参保单位通过互联网登录福州市人社局“E点通企业就业和社会保障网上服务系统”即可申报当月医保增、减变动数据。目前，网上申报业务量已逾总业务量的三分之二。

同时，结合大学生的实际情况，开发出“高校学生医保工作信息化管理软件平台”，新生到校之前即可进行网络个人信息采集，为大学生参保建立翔实的数据库。学生到校后，在网络上一键点击就可完成申请、缴费工作，方便了大学生参保，参保率一直保持在98%以上。

[1]尹蔚民.中华人民共和国社会保险法释义[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2010.

[2]人社部.社会保险费申报缴纳管理规定(人社部令第20号)[Z].2013.

[3]人社部.关于实施“全民参保登记计划”的通知(人社部发[2014]40号)[Z].2014.

[4]刘登祥,贺胜梅.以信息化和社会化推进大学生医保工作[J].中国医疗保险，2014,64(1):42-43.

[5]黄华波.把握和完善全民参保登记的四个机制[J].中国医疗保险,2015,76(1):8-10.

[6]谭中和.断保现象成因及对策分析[J].中国医疗保险,2015,76(1):11-13.

Promote Universal Insurance by Fine Management

Su Minghui, Liu Dengxiang (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350001)

The number of medical insurance participants has been increased by 14% annually during the year of 2008 to 2014, with a net increase of more than 660000 people and a further optimized age structure of the insured. The ratio of on duty when retired increase from 2.06:1 in 2008 to 3.55:1 in 2014 and the rate of premium payment has been over 98%. Some fi ne management measures, such as continuously propagating health policy, expanding fund collection mechanism by "f i ve comparisons", specializing health care audit team, and establishing a local regulations, have become ef f ective ways to implement the goal of all insured and all payment.

all insured, all paying, fi ne management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.011

2015-12-18

苏明辉，福州市医疗保险管理中心办公室副主任，主要研究方向：医疗保险管理。