药物与护理干预联合用于骨质疏松的治疗

2016-02-12孔维涵

天津药学 2016年2期

关键词：阿仑降钙素骨细胞

王旭，孔维涵

(天津市天津医院，天津 300211)

药物与护理干预联合用于骨质疏松的治疗

王旭，孔维涵

(天津市天津医院，天津 300211)

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏而导致骨骼脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症已成为严峻的公共健康问题。近年来，对骨质疏松症的药物治疗取得了较大的进展，护理干预也取得了确实的疗效。本文对药物治疗及护理干预用于骨质疏松的治疗做一综述，以期为临床联合用于骨质疏松的治疗提供依据。

骨质疏松，骨量，骨折，降钙素，雌激素，护理干预

骨质疏松症(osteoporosis, OP)是一种多病因的全身性骨骼疾病，好发于老年人及绝经后妇女。其是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病[1,2]。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松。绝经后骨质疏松一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指70岁以后老人发生的骨质疏松。继发性骨质疏松是指由于一些疾病或药物影响了骨代谢所导致的骨量异常低下[3]。

1 药物治疗

1.1 钙剂和维生素D 在骨骼中，钙、磷、镁以羟磷灰石结晶的形式存在，决定骨骼的机械强度，并作为矿物质的储存池。足够的钙摄入可以补偿人体从尿液及消化液中钙的丢失，并防止钙从骨骼中释放[4]。

维生素D可增强肠道钙剂的吸收，维生素D浓度的降低直接关系到钙剂的吸收、负钙平衡以及代偿性甲状旁腺激素升高，所有这些最终都会导致过度骨吸收[5]。

有数项研究表明[6,7]，单独应用维生素D，仅可轻微减少骨折发生的相对风险，而联合使用维生素D和钙剂，髋部骨密度较安慰剂组增高了1. 06%，可减少髋部以及非椎体骨折的相对风险。

1.2 雌激素内源性雌激素分泌的减少，使得破骨细胞和成骨细胞之间的平衡被打破，使骨吸收超过骨形成，从而导致骨质疏松的产生。雌激素受体(ER)对骨组织代谢过程起到重要作用，有研究表明[8]，雌三醇对成骨细胞碱性磷酸酶活性的影响呈现明显的正相关性，即雌三醇使骨细胞活性增大, 并随着浓度的增大作用亦增强。另有研究发现，雌激素通过ER可以直接抑制破骨细胞的作用，并通过作用于破骨细胞前体，抑制其生长及分化，且与受体结合后，雌激素还能降低血液及组织中的肿瘤坏死因子、白细胞介素-6等细胞因子的浓度，间接抑制破骨细胞活性，降低骨吸收[9-11]。

1.3 降钙素人工合成的降钙素有4种，包括人降钙素、猪降钙素、鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素，其中鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素在临床上比较常用。

破骨细胞膜上具有丰富的特异性高、亲和力强的降钙素受体(CTR)，使破骨细胞对降钙素(CT)具有高敏感性。CT是由甲状腺C细胞分泌的激素，是肌体内钙调节激素。其不仅通过减少肾脏对钙磷的重吸收来降低血钙，达到调节钙磷代谢的目的，也可通过直接作用于破骨细胞的CTR，与破骨细胞膜上CTR相结合而发挥抑制骨吸收的作用[12,13]。

脆性骨折指的是无外力作用或轻度应力所引起的骨折，一般由身体重心高度或平地跌倒所致。有研究表明骨密度的增加与降低骨折的发生率相关性不大，提高骨密度并不能降低脆性骨折的发生率，降钙素仅轻度提高椎体骨密度，但明显降低骨质疏松导致的椎体骨折的发生率，能够明显提高去卵巢大鼠椎体微结构性能，进而达到防治骨质疏松的作用，但是对股骨的生物力学性能无明显改善[14]。

在对骨质疏松导致骨折愈合的研究中发现，降钙素作用于去卵巢大鼠股骨骨折造模至骨折后9周，破骨细胞内的抗酒石酸酸性磷酸酶表达减少，证实了降钙素与破骨细胞上的受体结合后抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，且降钙素在骨质疏松性骨折愈合的早中期并无明显的促进作用，但随着治疗时间的延长其可显著增加骨密度[15,16]。

1.4 双膦酸盐类主要包括第一代的依替膦酸钠，第二代的氯膦酸钠、帕米膦酸钠和替鲁膦酸钠，第三代的阿仑膦酸钠、奈立膦酸钠、奥帕膦酸钠、利塞膦酸钠以及伊本膦酸钠等。

有研究表明，双磷酸盐类可以通过抑制破骨细胞活性和增高骨密度来降低骨折风险，其中含氮的双磷酸盐类如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等，可影响破骨细胞微骨架形成，抑制破骨细胞释放酸性物质及酶类，诱导破骨细胞凋亡，降低破骨细胞骨吸收活性，因而增加骨密度[17、19]。

吴友伟等[20]对60例绝经期后骨质疏松妇女采用阿仑膦酸钠及碳酸钙治疗，发现阿仑膦酸钠可明显增加绝经后骨质疏松症患者的骨密度，减少骨折发生率，对于骨质疏松症治疗明确有效，比单独服用碳酸钙疗效显著，单独服用碳酸钙不能达到预防骨折发生的目的。

有多项研究表明，唑来膦酸对骨痂的形成具有促进作用，在治疗骨质疏松症患者的过程中，多数患者疼痛得到不同程度的缓解，也对骨肿瘤相关性骨痛具有较好的镇痛效果[21-24]。

虽然双膦酸盐类药物是目前防治骨质疏松症的临床常用药，且大部分患者耐受性良好，然而，由于骨转换是破骨细胞与成骨细胞相互偶联的过程，双磷酸盐类在抑制破骨细胞活性的同时，对成骨细胞也存在抑制作用，而成骨细胞活性与骨折愈合过程密切相关，因此，双膦酸盐类对骨折愈合或引起骨折延迟愈合或不愈合的影响，成为密切关注的问题[25]。有学者指出，双膦酸盐药物在老年性骨质疏松治疗中有抑制破骨细胞活性，增加骨量和骨密度的作用，但应与骨形成促进剂骨化三醇、骨钙素等一同应用，尽量避免单独应用[26]。

1.5 甲状旁腺激素及合成多肽激素在骨质疏松症的发生上，甲状旁腺素(PTH)起了很大的作用。随着年龄增加，性激素分泌不足而使 PTH 释放增加，同时，肾功能减退，血磷水平的升高可引起继发性 PTH 升高，而且，肠对钙的吸收减少，血钙下降，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致 PTH 分泌增加，促使细胞转化为破骨细胞并抑制破骨细胞向骨细胞的转化，而破骨细胞可以分泌多种蛋白水解酶，溶解骨有机质及骨矿盐，使骨吸收加快，骨密度降低，同时大量钙、磷的释放，使血钙升高。当大量的磷经肾脏排出时，骨盐不能有效地沉积，导致骨样组织增生，骨密度降低。

李朦[27]对重庆地区部分骨质疏松患者与正常人血清中相关激素的检测调查中发现，L2～L4腰椎骨密度与血清PTH 水平呈负相关。

陈文革等[28]对76例骨质疏松症患者进行阿仑膦酸钠、降钙素、甲状旁腺素3种药物给药疗效对比发现，3种药物均可有效治疗骨质疏松症，腰椎和全髋骨密度的增加，阿仑膦酸钠组高于另外两个药物组，而治疗前后疼痛的对比，阿仑膦酸钠组和PTH组高于降钙素组，总有效率均高于80%。

陈波等[29]采用重组人甲状旁腺素1-34(rhPTH 1-34)对去卵巢大鼠致骨质疏松造模的作用研究中发现， rhPTH 1-34治疗组股骨和腰椎骨密度明显升高，且以松质骨为主的腰椎骨密度升高率较皮质骨为主的股骨更加明显，提示rhPTH 1-34治疗不仅能保护松质骨骨量，减少松质骨骨量的继续丢失，预防骨质疏松症的进一步加重，而且明显加重和恢复已丢失的骨量，使松质骨骨量达到了正常水平。

PTH与rhPTH具有相同的生物活性和相似的作用机制，均具有激活成骨细胞的作用，但也具有促进破骨细胞的骨吸收作用。因此，有学者指出，应小量间歇地给予PTH，可产生不同于连续给药的作用。小量间歇性给药时，PTH促进骨吸收的作用晚于其促进骨生成的作用，因此存在一个促进骨生成的窗口期，其间PTH的作用主要为促进骨生成[30]。

2 护理干预

2.1 健康教育健康教育是以传播、教育、干预为手段，帮助个体和群体改变不健康行为和建立健康行为为目标，以促进健康为目的所进行的系列活动及其过程[31]。通过向病人传授所患疾病的有关医学、护理方面的知识与技能,调动病人积极参与护理活动,提高自我护理能力,达到恢复健康的目的[32]。

跨理论模型是一种综合性的心理学研究方法，将骨质疏松骨折术后患者分为常规护理组和跨理论模型健康教育组，术后6个月测评发现，跨理论模型健康教育组骨质疏松认知评分和自我效能评分显著高于常规护理组，表明跨理论模型的健康教育应用于骨折疏松性骨折术后患者可有效提高患者的自我认知度，促进骨折愈合[33,34]。

因此，对骨质疏松患者，尤其是骨质疏松骨折患者进行心理护理和健康教育，消除患者烦躁、焦虑、抑郁等不良的情绪，提高患者治疗的依从性，主动与患者进行交流，多安慰和鼓励患者，详细介绍康复知识，帮助其树立战胜疾病的信心，使其能主动配合医护人员的工作，有利于促进疾病的康复和骨折的愈合[35]。

2.2 饮食干预中医理论认为骨质疏松症属于中医学“骨痿”、“骨痹”等范畴。中医认为，“肾”与骨存在着密切的内部联系，即所谓的“肾藏精，精生髓、髓藏于骨中，滋养骨骼”。肾精不足，则致精不充髓，髓无以养，故骨软不坚。强调骨的功能是否正常与肾的精气盛衰密切相关，并且，随着年龄增长，肾精逐渐亏虚，髓亏骨萎，而发生骨质疏松。因此，很多中医学者认为肾虚是骨痿发病的关键基础和根本病机，脾胃亏虚是骨痿发病的重要因素，肝对骨痿的发病也有一定影响，血瘀是骨质疏松的病理产物和致病因素[36-39]。

因此，护理人员对骨质疏松患者应建议其食用黑芝麻、黑豆、桑葚、木耳、胡萝卜、乌鸡、虾皮、银耳、猪肝、鳖肉等补肾填精、滋补肝肾、强筋壮骨的食物，并辅以山楂、大枣、酸奶、乌梅肉、蜂蜜、莲子等健脾胃的食品来增加患者脾胃肾的功能，同时可增加对西药的吸收[40]。

2.3 运动干预运动不仅是骨矿化和骨形成的基本条件，而且能促进性激素分泌、调节全身代谢状态、明显改善肌肉神经功能、促进骨和肌肉的合成代谢和重建、增强骨强度和肌肉强度，从而减少骨量丢失，达到预防和治疗骨质疏松的目的。此外，坚持适当的体育锻炼有助于改善和提高肌腱和韧带的顺应性、延伸性和柔软性，提高平衡能力和灵敏能力，从而预防或减少跌倒的机会，降低骨质疏松症骨折的发生率。

于金华[41]等，将老年骨质疏松女性患者随机分为常规治疗的对照组和采用常规治疗基础上加运动干预的治疗组，根据实际情况为患者建立个性化的运动方案，包括打拳、散步、慢跑、爬山等，经过一段时间的治疗后对比发现，治疗组骨密度显著高于对照组，说明在药物治疗的基础上，进行运动干预，具有良好的临床疗效，能有效提高骨密度。

孔丹辉等[42]对66例绝经后骨质疏松症患者的研究发现，运动干预组与常规治疗组，12个月后的骨密度检测结果表明，运动干预组的骨密度值明显高于常规治疗组，且12个月后，常规治疗组中有30%发生骨折，而运动干预组中仅有8.4%发生骨折。这表明运动干预对骨质疏松患者提高骨密度、减少骨折发生具有重要的作用。

因此，护理人员对患者的运动干预是必要的，但是，护理人员必须采用个体化的原则，对轻度骨质疏松症患者可进行肌力练习、有氧运动、负重运动和平衡训练；对中重度骨质疏松患者可以进行背肌伸展运动、腹肌及上下肢的肌力训练、有氧运动和平衡训练。让患者多做一些户外运动，如散步、健身操、太极拳等，并多接受阳光照射。同时，护理人员要做好患者防跌倒护理。护理人员应对患者及其家属进行相应培训，向其说明预防跌倒的相关知识技巧，告知患者起卧应放慢动作，在站稳脚步之后再移动，活动期间应安排人员陪同。卫生间应安装坐厕且配备扶手、床头贴上防跌倒标记等[43,44]。

综上所述，随着医药水平的提高，对骨质疏松症的认知越来越清晰和深入，国内外研发大量的药物用于骨质疏松的治疗。但是，药物虽然对于骨质疏松的治疗有效，但也存在严重的不良反应和用药禁忌，例如钙剂可能会导致高钙血症；rhPTH 1-34有促进破骨细胞骨吸收作用，而且有增加癌症(如骨肉瘤)的风险；双膦酸盐类对成骨细胞的抑制作用可能导致骨折不愈合或延迟愈合，即使是第3代新型双膦酸类药物唑来膦酸，能特异性作用于骨，有很强的抑制骨质再吸收作用，因此每年仅需使用1次，除说明书所标注的不良反应和文献已报道的不良反应外，近来还被陆续报道了出现肝功能损害和上下颌骨坏死等不良反应。

护理干预在骨质疏松的治疗中，通过对患者进行健康教育，使患者正确认识病情、积极配合治疗，同时可以增强患者对医嘱用药的依从性，此外对患者的饮食搭配也需进行必要的指导，并根据患者的病情，进行个体化的锻炼，可有效弥补单纯用药治疗的不足。

因此，对骨质疏松的治疗应根据病情、药物的不良反应和禁忌证等，采用足量、间歇给药和联合用药等方案，并辅以护理人员对患者的指导和辅助训练，才能达到有效治疗骨质疏松症的目的。

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