浅谈无痛人流术的用药研究进展

2016-02-12尤玉敏陈丽丽

天津药学 2016年2期

关键词：米索人流丙泊酚

翟艳，尤玉敏，陈丽丽

(天津市滨海新区塘沽妇产医院，天津 300451)

浅谈无痛人流术的用药研究进展

翟艳，尤玉敏，陈丽丽

(天津市滨海新区塘沽妇产医院，天津 300451)

无痛人工流产是当今最常用的避孕失败的补救措施。其是患者在短效的全身麻醉下进行侵入性的刮宫手术，虽然现在无痛人流手术的技术已经很成熟，但是患者仍然存在手术并发症的风险，所以术前的准备、术中药物的选择、剂量的掌握及术后的观察和护理也是很重要的。其中药物的应用是至关重要的一步，关系到手术的成败及术后发生并发症的程度。无痛人流手术中通常是静脉麻醉药、镇痛药和缩宫素的联合应用，术后根据病人个体化情况给予口服避孕药、抗菌药物和益气养血，活血祛瘀的中药制剂等。现在可用于无痛人流的药物品种繁多，新药也不断涌现，本文对常用药物进行逐一概述分析。

无痛人流，药物选择，舒芬太尼，丙泊酚

随着社会的不断进步和发展，社会开放程度也与时俱进，但由于国内青少年性知识和避孕意识的缺乏，人工流产女性年龄呈现低龄化。传统人工流产时常因扩张宫颈及手术刺激子宫所引起疼痛，直接影响女性的身心健康，使得许多女性十分痛苦和恐惧，同时术后引发一系列迷走神经兴奋的症状。而无痛人流技术使患者在没有疼痛感的基础下安全有效地完成手术[1]，因此无痛人工流产技术在受到患者认可的同时，也引起了妇产科医师、麻醉医师、药师的共同关注。无痛人工流产药物也在不断地研究和更新，不仅患者在无痛人流术时感觉不到疼痛，也减轻了药物对患者的不良影响[2]。

1 概述

人工流产手术是避孕失败的一种补救措施，适用于妊娠<14周的怀孕女性，无痛人流术是其中最常采取的术式。术中会使用麻醉药、镇痛药、镇静药、子宫收缩药等，术后根据病人情况使用抗菌药物、活血化瘀中药或避孕药等。本文简要介绍了目前无痛人工流产术的药物临床应用情况。

2 无痛人工流产用药分析

2.2 地佐辛地佐辛是一种强效的阿片类镇痛药, 它是κ受体激动剂，同时也是μ受体拮抗剂, 且对δ受体几乎无活性。地佐辛产生呼吸抑制和药物依赖性较少，镇痛作用强，同时也有镇静作用[4]。该药静注15 min内起效，半衰期(t1/2)为2.2～2.8 h。有学者指出地佐辛0.2 mg/kg应在患者手术结束前30 min肌肉注射，能有效防治瑞芬太尼停药后所产生的痛觉过敏，患者苏醒迅速，安静，血流动力学稳定，并且地佐辛在患者体内滞留较少[5]。其与丙泊酚联合应用，不仅不影响丙泊酚的药效，还能加强镇痛效果，从而减少丙泊酚的用量，减少不良反应[6]。

2.3 利多卡因利多卡因属酰胺类局部麻醉药，其作用时间长、起效迅速、通透性强。利多卡因有阻断钠通道功能，增加疼痛阈值，产生神经冲动和传导阻滞。利多卡因的膜稳定性可以阻断病变对中枢神经系统和局部神经反射的影响。所以，利多卡因可用于术前预处理，以减轻丙泊酚引起的注射痛[7]。

2.4 丙泊酚丙泊酚为烷基酸类的短效静脉麻醉药,化学名为2,6-双异丙基苯酚。丙泊酚对中枢神经系统的作用机制是通过激活γ-氨基丁酸(GABA)受体-氯离子复合物。临床用量下，其可增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢抑制系统。其静脉注射后迅速分布于全身，30～60 s起效，t1/2为2.5 min,进入麻醉迅速、平稳。丙泊酚由于在体内迅速分布和代谢，所以具有起效快，停药后苏醒快、无蓄积和后遗反应的特点。该药虽然对子宫平滑肌有一定的松弛作用，而对子宫收缩不影响，故不会使手术的出血量增加。丙泊酚没有镇痛作用，单独使用时由于手术的刺激引起体动等麻醉过浅的表现，故常与镇痛药合并使用[8]。对本品过敏的病人禁用，低血压与休克者慎用或禁用。

2.5 羟考酮羟考酮(oxycodone)是从生物碱蒂巴因(thebaine)中提取的，为半合成纯阿片受体激动药，是唯一的一种μ、κ 受体双重激动剂，其作为强效镇痛药在临床上应用已有80多年的历史。该药用于治疗中重度急性疼痛，包括术后中至重度疼痛，以及需要使用强阿片类药物治疗重度疼痛。羟考酮注射给药和吗啡等效，呼吸抑制作用低于吗啡，引起恶心、呕吐较少，对内脏痛效果明显[9]。该药用于镇痛起效时间为2～3 min, 达峰时间为5 min, 消除半衰期为3.5 h, 作用持续时间为3.5 h 左右。羟考酮与阿片类药物有相似的不良反应，药物过量的主要危险是呼吸抑制，0.1 mg/kg 羟考酮用于无痛人流术时,不良反应少、患者满意度比较高, 镇痛效果确切[10]。盐酸羟考酮注射液不能用于可能出现麻痹性肠梗阻的患者，对于甲状腺机能减退患者的剂量应减低。血压过低、胆道疾患、胰腺炎等情况应慎用本药。

2.6 芬太尼芬太尼为人工合成的强效麻醉性镇痛药，为阿片受体激动剂，镇痛作用机制与吗啡相似，镇痛强度比吗啡强60～80倍。其作用时间短，起效快，呈剂量依赖性抑制通气，具有稳定的心血管效应。有研究发现，瑞芬太尼具有较强药理特性，更适用于时间较长的手术麻醉，由于无痛人流术时间较短，阿片类药物体内蓄积较少，故药物特性优势体现较不明显。芬太尼作用时间明显长于瑞芬太尼，可对术后患者宫缩痛进行充分抑制，且较为经济[11]。芬太尼慎用于重症肌无力患者，地西泮能减少本品的用量。纳洛酮可以拮抗芬太尼的呼吸抑制和镇痛作用。

2.7 舒芬太尼舒芬太尼是芬太尼的衍生物。舒芬太尼是合成的阿片受体纯激动剂，镇痛作用更强，约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为其2倍。舒芬太尼的镇痛作用最强，心血管状态更加稳定，故更适用于心血管手术麻醉。舒芬太尼为已知的阿片类制剂中镇痛效果最强且呼吸循环抑制作用较弱的药物[12]。舒芬太尼联合丙泊酚应用于无痛人流术的临床效果显著，可明显降低患者术后的宫缩痛。患者意识虽很快清醒，但在一定时间内运动协调性、精神兴奋性以及记忆力仍未能恢复到术前水平，同时存在一定的定向力障碍与疲劳感，应根据患者对药物的不同反应，决定住院观察时间，以保证患者的个人安全[13]。

2.8 瑞芬太尼瑞芬太尼是单纯的μ受体激动剂，是芬太尼家族中的最新成员。该药注射后药效起效迅速，消失快，是真正的短效阿片类药。瑞芬太尼对呼吸的抑制作用在停药后恢复更快，不引起组胺释放，也可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低。瑞芬太尼为超短效阿片类镇痛药，其镇痛效果在术后消退过于迅速，无后遗镇痛作用，故术后容易出现宫缩疼痛，并且瑞芬太尼因起效快，会与丙泊酚的呼吸抑制产生协同作用，导致术中SpO2降低，手术风险可能增高[14]。

2.9 复方萘普生栓复方萘普生栓为非甾体抗炎药，为萘普生、己烯雌酚、缩宫素的复方制剂。其主要成分萘普生能阻断PG在体内生物合成过程中环氧化酶的作用，通过抑制前列腺素合成而起到镇痛、抗炎、解热作用。己烯雌酚、缩宫素分别具有松弛宫颈平滑肌、肛门括约肌和止血功能。复方萘普生栓放置肛门2 cm处，经肠黏膜吸收，起效快，无不良反应，并发症少，对环境条件要求不高，并且操作也比较简单，安全性高[15]。有学者指出在进行人流术前15 min及2 h放置萘普生栓的比较中发现，虽然术前15 min放置萘普生栓起效快，也有一定的效果，但术前2 h置入镇痛效果更好，宫颈扩张程度良好，增加了宫缩幅度，减少了术中出血，且易于被手术者接受[16]。也有学者指出复方萘普生栓联合利多卡因注射液由于人工流产术也取得了比较满意的效果，且药物价格较便宜，适宜在基层医院及经济不发达地区[17]。

2.10 米索前列醇米索前列醇为最早进入临床的合成前列腺素I的衍生物。有学者指出在人流手术前1 h 口服米索前列醇200 μg, 同时采用护理干预措施减轻或消除患者的疼痛不适、恐惧心理、紧张等，取得良好的效果[18]。也有学者分析比较了米索前列醇与卡前列甲酯栓在无痛人工流产中的应用效果，卡前列甲酯栓是卡前列素的甲酯，卡前列酸系天然前列腺素F2a的衍生物，可使子宫收缩频率和收缩幅度增加，子宫肌收缩增强，但软化宫颈作用较米索前列醇略差。米索前列醇可以使宫颈松弛作用明显，子宫肌兴奋收缩，而患者无收缩痛，减少丙泊酚用药量，患者的苏醒时间缩短[19-21]。服用本品1周内，避免服用阿司匹林和其他非甾体类抗炎药。

2.11 屈螺酮炔雌醇片屈螺酮炔雌醇片为复方口服避孕药，可以抑制排卵和改变宫颈分泌物，每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，屈螺酮的生化和药理性能与天然孕激素十分相似。屈螺酮炔雌醇作为短效的复方口服避孕药，降低了术后并发症的发生，如可减少阴道出血时间和促进月经提早恢复等。有学者研究指出口服屈螺酮炔雌醇片(优思明)相对于其他避孕药，不会增加患者质量，同时降低术后患者焦虑及忧郁的发生率[22，23]。

2.12 五加生化胶囊五加生化胶囊是中成药制剂，主要成分为刺五加浸膏、川芎、当归、桃仁、干姜等，有益气养血，活血祛瘀功能。有学者把五加生化胶囊与益母草进行比较研究，结果显示五加生化胶囊对于术后阴道流血、宫缩疼痛等的程度和时间改善更为明显，更利于术后乏力、食欲不振等症状的转归[24]。服药期间忌食辛辣及生冷饮食。

3 小结

无痛人流手术中一般是一种静脉麻醉药、一种镇痛药和缩宫素联合使用，术后给予口服避孕药和益气养血，活血祛瘀中药制剂。无痛人流-刮宫术属于Ⅱ类切口，可根据病人实际情况使用第一、二代头孢菌素预防感染的发生。无痛人流手术虽是安全性很高的一项手术，但也要注意在实施手术时应该配齐相应的急救药品，保证麻醉机、心电监护仪的正常运转[25]。随着时间的推移，临床医师的不断实践，无痛人流的技术和用药选择也会不断改进与更新。选择更安全、有效、经济的无痛人流的技术与药物组合，尽量减少人流综合征的症状，加强对患者的心理护理等将是今后研究和工作的方向[26,27]。

1 张金莲．无痛人工流产术后并发症的分析727例[J]．中国社区医师(医学专业)，2013,15(7)：114

2 张社英. 无痛人工流产术用药研究进展[J].临床合理用药杂志，2011,22(4)：159-160

3 廖丹. 咪唑安定联合丙泊酚在无痛人流术中的应用研究[J].中国医药指南，2014,35(12)：141-142

4 顾玮玲. 地佐辛与异丙酚用于无痛肠镜检查的麻醉效果观察[J]. 临床合理用药杂志，2013,32(6)：56

5 石峰，袁洪蕾. 地佐辛和小剂量瑞芬太尼抑制全身麻醉拔管期间心血管反应的临床研究[J].中国实用医刊，2015,42(9)：118-119

6 刘书娥. 地佐辛复合丙泊酚静脉麻醉用于无痛人工流产术的疗效观察[J]. 临床医药文献杂志,2015,8(2):1474-1475

7 许铁翼，张瑞霞. 利多卡因预防丙泊酚注射痛最短预处理时间的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2012,28(5)：472-474

8 范雪梅，王平，潘楚雄，等. 靶控输注不同浓度瑞芬太尼对无痛人流手术抑制体动丙泊酚EC50及麻醉效果的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2013,29(11):1085-1087

9 王娜，王金国，庞磊，等. 盐酸羟考酮注射液与芬太尼用于无痛人流手术的效果对比[J].中国实验诊断学，2015,19(5)：818-819

10 吴树彪，董铁立. 盐酸羟考酮注射液复合丙泊酚在无痛人工流产术中的疗效观察[J].中国实用医药，2015,10(2)：152-153

11 姚新峰，陈苏麟. 地佐辛复合丙泊酚在无痛人流中的临床应用[J].国外医药·抗生素分册，2014，35(2)：82-84

12 白昌民，王晓宏. 无痛人流术后严重不良反应案例分析[J]. 中国临床药理学杂志，2014，30(6):559-560