侯东升，张　涛，梁　峰

（天津中医药大学，天津　300193）

浅谈五苓散的临证活用

侯东升，张涛，梁峰

（天津中医药大学，天津300193）

探讨五苓散证的病机，认为其当为水停三焦，气化不利，而不仅仅是水蓄膀胱。并由此病机阐发了五苓散的临证运用，认为凡是由三焦气化不利，水饮（湿）内停所导致的疾病，如水肿、泄泻、湿疹等，皆可灵活使用该方复三焦气化，导水饮（湿）之邪外出，不必拘泥于是否水蓄膀胱。

五苓散；水蓄膀胱；三焦；水饮（湿）内停

五苓散出自仲景《伤寒论》，原书记载其主症为口渴欲饮水，小便不利，可兼见发热、脉浮、饮水则吐，心下痞满或头身疼痛，历版教材将其病机归纳为膀胱气化不利，水蓄太阳之腑。一些医生依据教材的观点，把五苓散理解为利尿之剂，应用仅仅限于泌尿科疾病，这无形中限制了五苓散的使用。笔者通过查阅文献及跟师临证，认为五苓散可以广泛的应用于水饮（湿）内停三焦所导致的各科疾病，并不局限于水蓄膀胱之病机，现论述于下。

1“膀胱蓄水”的病机不符合仲景原义

《伤寒论》中涉及五苓散的条文共有六条，分别为：

第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

第386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

由原文可知，仲景论述了五苓散之临床表现，即以口渴欲饮水，小便不利为主症，可兼见发热、脉浮、饮水则吐，心下痞满或头身疼痛，但并未明确提及五苓散之病机为“水蓄膀胱”，历来注释主“膀胱蓄水”（太阳腑证），这是宋·成无已以后逐步形成的观点［1］，未必属于仲景本义。

虽然膀胱蓄水可以引起第71、72、73三条之渴欲饮水，小便不利，但原文第74条所述水逆之“水入则吐”以及156条之“心下痞”，明显为水停中焦胃腑之症状，若用水蓄膀胱解释未免牵强。况386条之霍乱，证见“头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水”等表现，“用五苓散实是分利清浊，利小便而实大便，故治水虽同，却不能称之为‘蓄水证'。”［2］更与膀胱蓄水无涉。据此笔者认为膀胱蓄水并不能完整概括五苓散之病机［3］，若据此指导临床，必定局限五苓散的使用。

2　五苓散证病机当为水停三焦，气化不利

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”［4］又《灵枢·本藏》云：“肾合三焦膀胱。”［5］而《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”［4］由此可见人体水液代谢过程有多个脏腑参与，尤其与肺、脾、肾三脏及三焦、膀胱关系密切。在参与水液代谢的脏腑中，三焦的地位尤其重要。三焦为孤府，姚荷生教授认为：“三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等）”［6］，由此可见，三焦是一个遍布胸腔、腹腔的大网膜，各脏腑位于其中，各司其职，其中肺居上焦，为水之上源，肾与膀胱居下焦，为水之下源，脾属土而居中焦，可制水。此外，三焦有主持诸气的作用，是气机升降的通道和气化的场所，如《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》中指出：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。”［7］因此，肺、脾、肾三个脏腑能够正常的发挥其对水液代谢的作用，还需要三焦气化功能的参与，故三焦气化功能正常与否决定了人体水液的正常代谢。若三焦气化不利，水饮（湿）内停，津液既不能上承，又不能下输膀胱，则在下可见小便不利，在上见渴欲饮水，在中可见痞满，甚者水入则吐。据此病机理解仲景原文，则口渴欲饮水、小便不利、痞满、水入则吐等症状皆可合理解释。至于386条之霍乱，乃寒湿内阻致使三焦气化失司，津液不能上承则口渴欲饮，清浊不分则下利，张国骏教授认为：“以五苓散治本病，仲景原意恐不在于利水，而是宣通气化。”［2］综上，笔者认为膀胱蓄水仅是下焦气化不利的表现，不能全面概括五苓散的病机，五苓散证的病机当为水停三焦，气化不利，当以之指导临床运用。

3　五苓散方的临证活用

五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五药组成，其中茯苓、猪苓、泽泻三药利水而通水道，白术健运脾胃以制水，桂枝一味通阳化气，气化而水自行，此外，茯苓、猪苓、泽泻等有利水作用的药物也有通阳作用［8］。诸药合用，实具恢复三焦气化而通调水道之功［9］，可用之除一身之水饮（湿），若只将其用于下焦膀胱气化不利所致的水饮（湿）内停，未免大材小用。笔者在跟随导师张国骏教授门诊过程中发现，张师临证使用五苓散，不拘于是否水蓄膀胱，亦不拘于是否有“渴欲饮水”、“小便不利”二症，凡见患者有水饮（湿）内停三焦，气化不利之病机，皆灵活运用该方恢复三焦气化，导水饮（湿）之邪外出，临床疗效显著。现举三则验案如下。

3.1水肿案患者女性，53岁，2015年5月5日初诊。患者半年前劳累后出现颜面水肿，肝肾功能及尿常规未见异常，腹部B超示右肾结石，余无异常。经中西治疗，时效时不效，水肿反复发作，迁延不愈，特求治于张老师门诊。症见：面部水肿，双下肢肿胀不适，按之凹陷，小便不利，偶腰酸，双踝及足跟疼痛，无心悸气短，纳可，寐可，大便溏，日1行，舌淡胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。诊为水肿，证属三焦气化不行，水饮内停，泛溢肌肤，兼有脾肾亏虚。治当通阳化气行水，兼以补脾肾之虚。处以五苓散加味:猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻10 g，白术20 g，桂枝10 g，生黄芪20 g，山药30 g，砂仁5 g，白豆蔻5 g，续断20 g，杜仲15 g，茯苓皮20 g，冬瓜皮20 g。服药七剂后，尿量渐增多，面部水肿及双下肢肿胀大减，腰酸，双踝及足跟痛减，上方加茯苓至30 g，加泽泻至20 g，继服七剂后，尿量已正常，面部水肿及双下肢肿胀已消，自述劳累后下肢会有轻微肿胀，休息后可自行缓解，腰酸减，双踝及足跟痛减，上方加重补肾健脾之力调理一月余，病症痊愈，后随访未见复发。

按：此患者病机为三焦气化不行，水饮内停，泛溢肌肤，兼有脾肾亏虚，正如张景岳在《类经·疾病类》中所论：“三焦为水渎之府，水病必由于气也。”［10］因此，其治疗关键当恢复三焦气化功能，使水道通利，则肿自消。张老师在治疗本证患者时，很好的把握了治疗的关键，以五苓散通阳化气行水为基础，配合砂仁、白豆蔻化湿醒脾，黄芪、山药益气补脾，俾脾土健运则水有制，又以茯苓皮、冬瓜皮以皮走皮，利水消肿，加入杜仲、续断乃兼顾患者肾虚腰酸、足跟痛之兼证，标本兼顾，故收效显著。

3.2泄泻案患者女性，40岁，2014年2月27日初诊。患者4年来每于夜间出现腹泻现象，经中西医治疗不见缓解，特求治于张老师门诊。现每夜腹泻1～2次，便质稀软，未见脓血，不伴有明显腹痛。自述胃脘及腹部畏寒喜暖，平素不喜凉食，易疲劳，双下肢发凉，寐差。舌淡暗胖大，边有齿痕，苔白滑，脉沉略弱。诊为脾肾阳虚，水湿内停之泄泻，治疗当温补脾肾之阳，兼以导水湿外出，方用五苓散合四神丸加味。处方：泽泻20 g，茯苓25 g，猪苓15 g，炒白术15g，桂枝10g，肉豆蔻10g，补骨脂10g，吴茱萸6 g，生黄芪20 g，五味子10 g，山药25 g，诃子肉10 g。

服上方7剂后，腹泻明显减轻，脘腹畏寒及疲劳感亦略有改善，前方加大温补脾肾之力，继服1月余，夜间腹泻不再发作，晨起便溏，脘腹畏寒及疲劳感均明显好转，遂改汤为丸，巩固疗效。

按：本案患者证属脾肾阳虚，水湿内停，观前医所用之方，不乏四神、理中之辈，然收效甚微，盖独重阳虚而忽略了水湿为患。《景岳全书》云：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”［10］因此，欲治其泻，必要恢复三焦气化，导水湿之邪从小溲而出，此即利小便而实大便之法。张老师治疗该病，以四神丸（肉豆蔻、吴茱萸、补骨脂、五味子）温脾肾止泻以治本，以五苓散恢复气化，使水湿之邪走小便而不注大肠，又配合生黄芪、山药益气健脾，且借黄芪升提之性及山药收涩之性以助止泻，加入诃子肉亦为涩肠止泻之用，处方用药配伍合理，标本兼顾，故疗效显著。

3.3湿疹案患者男性，30岁，2014年9月20日初诊。患者湿疹反复发作2年余，屡治不效，特来张老师门诊求治。刻下见其颈部、上肢红疹成片状分布，伴有渗液及脱屑。自述身痒甚，寐欠安，纳尚可，平素多食肥甘厚味，嗜酒，患脚气多年。舌淡胖大，苔水滑，脉滑。诊为湿浊内蕴，外犯肌肤，治当利湿降浊为主，兼以祛风止痒，方用五苓散加味，并嘱其清淡饮食，限制饮酒。

处方：茯苓20 g，猪苓15 g，泽泻10 g，炒白术10 g，桂枝10 g，白豆蔻8 g，砂仁3 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，苦参15 g，白僵蚕10 g。服上方7剂尽，身痒大减，小便明显增多，湿疹消退不明显，但已少有新起。效不更方，继以前方加减调治1月余，湿疹褪尽，多年的脚气亦随之痊愈。

按：本案患者平素饮食不节，致使湿邪内生，外犯肌肤则为湿疹，下注双脚则为脚气。其病本于湿邪，故治疗当引湿邪从小便而出，以斩断病根，兼以祛风止痒而治其标。张老师以五苓散通利水道，导湿邪外出为主，配合砂仁、白豆蔻化湿醒脾，以助水湿之除，又以白鲜皮、地肤子、苦参、白僵蚕等药祛风除湿止痒以治湿疹之标，并嘱咐患者慎饮食，截断湿邪之来路，故能收到良好的疗效。

4　小结

五苓散出自于《伤寒论》，历版教材将其病机归纳为膀胱气化不利，水蓄太阳之腑，一些医生依据教材的观点，把五苓散理解为利尿之剂，应用仅仅限于泌尿科疾病，这无形中限制了五苓散的使用。笔者通过研究认为水蓄膀胱仅是五苓散病机的一个方面，其全面的病机概括当为三焦气化不利，水饮（湿）停聚，此病机既符合仲景原义，又符合临床实际。因此五苓散的使用不仅限于水蓄膀胱一途，该方实有复三焦气化，导水饮（湿）之邪外出之功，凡有水饮（湿）内停病机的病症如水肿、泄泻、湿疹等皆可灵活使用。

［1］刘吉善.五苓散不主蓄水证［J］.四川中医，1986，2:6-7.

［2］张国骏.伤寒论思维与辨析［M］.北京:中国中医药出版社，2006: 135，152.

［3］倪诚.王琦教授从化气布津论五苓散制方思想及其运用心法［J］.北京中医药大学学报，2011，34（10）:699-701.

［4］黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，1963:59，139-140.

［5］灵枢经［M］.北京:人民卫生出版社，1963:92.

［6］姚荷生，姚梅龄，姚芷龄.三焦焦膜病辨治［J］.江西中医学院学报，2007，19（4）:1-5.

［7］黄作阵.中藏经校注［M］.北京:学苑出版社，2008:72.

［8］柯雪帆.五苓散证发微［J］.天津中医药，2007，24（04）:265-268.

［9］毕虹博，张国骏，杨卓.从三焦理论阐述五苓散的临床应用［J］.湖北中医杂志，2014，36（12）:44-45.

［10］李志庸.张景岳医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999:241，1172.

（本文编辑：张震之，于春泉）

Flexible clinical applications of Poria powder with five herbs

HOU Dong-sheng1，ZHANG Tao2，LIANG Feng2
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

This report analyzes the pathogeneses of diseases the classical Chinese medicine formulae Poria powder with five herbs mainly attends to，and finds that they are not only for the accumulation of fluid in bladder，but also for bad gasification as a result of the accumulated body fluid in triple energizer.Upon the analysis，symptoms caused by bad gasification of the triple energizer and poor metabolism of the body fluid，such as diseases of edema，diarrhea and eczema，can all be treated by promoting gasification of the triple energizer.With application of this classical prescription respectively，the damp evil can be retarded.Thus the prescription can be applied more than the pathology of accumulation of fluid in bladder.

Poria powder with five herbs；accumulation of body fluid in bladder；triple energizer；water-rheum collecting internally.

R222.2

A

1672-1519（2016）05-0292-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.05.09

侯东升（1988-），男，2013级硕士研究生，主要研究方向为中医临床基础。

张涛，E-mail：zhangtaotcm@163.com。

2015-11-12）