陈翠霞，罗铮铮，侯文群，杨燕珍，杨小敏

(1.惠州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 惠州 516001；2.深圳市龙华区人民医院耳鼻喉科，广东 深圳 518109；3.惠州市中心人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 惠州 516000)



甲状腺结节性疾病与碘营养水平关系的临床研究

陈翠霞1,2，罗铮铮3，侯文群3，杨燕珍1，杨小敏1

(1.惠州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 惠州 516001；2.深圳市龙华区人民医院耳鼻喉科，广东 深圳 518109；3.惠州市中心人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 惠州 516000)

目的：探讨广东惠州地区甲状腺结节性疾病发病与尿碘含量的关系，为该地区甲状腺疾病患者科学补碘提供依据。方法：选取2013年至2015年惠州市第一人民医院和惠州市中心人民医院收治的甲状腺结节性疾病住院患者200例(结节性甲状腺肿55例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎17例，甲状腺乳头状癌128例)，并选取同期体检中心的甲状腺正常人群50例为对照组，采集空腹晨尿，测定尿碘含量。结果：甲状腺乳头状癌的尿碘中位数为182.5 μg/L，高于健康人群组(133.5 μg/L)和良性甲状腺结节组(133 μg/L)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：广东惠州地区甲状腺乳头状癌患者摄碘量高于甲状腺良性结节患者和一般健康人群，但甲状腺癌的发病与高碘摄入是否有直接关系仍有待进一步研究明确。

甲状腺肿瘤；尿碘；血清甲状腺过氧化物酶抗体；血清甲状腺球蛋白抗体

碘是人体必须的微量元素之一，是合成甲状腺激素的重要元素。碘缺乏病是一种常见的地方性疾病，缺碘不仅能导致地方性甲状腺肿，还可影响人体神经系统的发育。因此，我国于1994年开始实行普遍食盐加碘(universal salt iodization，USI)政策，使得国民碘营养水平处于碘过量的情况。然而我国已证实了在安徽、北京、福建、河北、江苏、内蒙古、山东、山西、天津、新疆、陕西和广东等13个省、市、自治区存在水源性高碘地区，且水源性高碘地区的水碘含量存在较大差异[1]，随着碘摄入量的增加，甲状腺疾病谱和发病率也随之发生了变化，高碘地区则出现了碘致甲状腺肿的情况，国外的研究也发现，当尿碘<500 μg/L时，儿童甲状腺容积可随碘摄入量的增加而增大[2]。于是在2000年我国又相应得下调了盐碘含量。

目前甲状腺结节性疾病呈现出发病率逐渐增高的态势，其中甲状腺癌的发病率在全球都呈上升趋势。在我国，甲状腺癌发病率的增速约为每年14.51%，居女性恶性肿瘤前列[3]。本研究对甲状腺结节患者与健康人群中的碘营养水平进行比较，分析碘营养水平及其与甲状腺结节之间的关系，为合理的碘摄入及甲状腺结节的防治工作提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年至2015年惠州市第一人民医院和惠州市中心人民医院收治的甲状腺结节性疾病并经手术后病理确诊的住院患者200例，其中结节性甲状腺肿55例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎17例，甲状腺乳头状癌128例，并随机抽取同期体检中心检查无甲状腺疾病史、甲状腺彩超和甲状腺功能正常的同地区健康人群50名为对照组。所有对象均为惠州地区居民。排除标准：甲状腺功能(FT3、FT4、TT3、TT4、TSH)异常；6个月内有碘造影剂使用、胺碘酮药物使用及肝肾功能异常患者；术前使用、碘131治疗者。

1.2 检测方法

所有研究对象的尿液样本均留取清晨空腹中段尿，不少于5 mL，置于聚乙烯塑料管中，严密封口，标记姓名及编号，在室温保存不超过两周，-4 ℃保存不超过2个月，-20 ℃不超4个月。要求研究对象1周内未服用影响甲状腺功能的药物和碘剂，未曾食用海带、紫菜等高碘食品。尿碘检查采用温和酸消化砷铈催化分光光度法(WS/T 107.2006)测量。

1.3 评价标准

普通人群碘营养状况适宜(adequate)的标准为100～200 μg/L，<100 μg/L为碘缺乏状态(insufficient)，200～300 μg/L为超适宜量(more than adequate)，当≥300 μg/L为过量(excessive)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0为统计软件，因尿碘含量为非正态分布资料，故组间比较采用尿碘中位数(the median UIC，MUI)表示，组间差异采用非参数检验进行分析，甲状腺自身免疫抗体含量的组间比较采用方差分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康人群与甲状腺良恶性结节患者的碘营养水平差异

由表1可见，良性甲状腺结节组(包括结节性甲状腺肿和慢性淋巴细胞性甲状腺炎)的尿碘中位数为133 μg/L，为碘适宜量，甲状腺乳头状癌组的尿碘中位数为182.5 μg/L，为碘适宜量，健康人群组的尿碘中位数为133.5 μg/L。甲状腺乳头状癌组的碘营养水平高于良性甲状腺结节组和健康人群组，经多个独立样本的中位数检验，P<0.05，提示差异具有统计学意义。

表1 健康人群与甲状腺良恶性结节患者的碘营养水平差异

2.2 碘营养水平与甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移、包膜侵犯的关系

128例甲状腺乳头状癌患者中，无颈部淋巴结转移的有49例，其中9例为碘缺乏，16例为碘适量，8例为碘超适宜量，16例为碘过量，尿碘中位数为195.3 μg/L；有颈部淋巴结转移的有79例，23例为碘缺乏，22例为碘适量，19例为碘超适宜量，15例为碘过量，尿碘中位数为162.5 μg/L，经过两独立样本的Mann-Whitney秩和检验分析，Z=-1.381，P=0.167，提示患者碘营养水平与甲状腺恶性肿瘤颈部淋巴结转移无相关性(表2)。128例甲状腺乳头状癌患者中，无包膜侵犯的有53例，其中13例为碘缺乏，18例为碘适量，8例为碘超适宜量，14例为碘过量，尿碘中位数为157.8 μg/L；有包膜侵犯的有75例，19例为碘缺乏，20例为碘适量，19例为碘超适宜量，17例为碘过量，尿碘中位数为121.3 μg/L。经过两独立样本的Mann-Whitney秩和检验分析，Z=-0.332，P=0.740，提示患者碘营养水平与甲状腺恶性肿瘤包膜侵犯无相关性(表3)。

表2 碘营养水平与甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的关系

表3 碘营养水平与甲状腺乳头状癌包膜侵犯的关系

2.3 碘营养水平与甲状腺良恶性肿瘤自身免疫抗体含量的关系

将甲状腺良恶性肿瘤患者的尿碘含量分为碘缺乏、碘适量、碘超适宜量、碘过量4组，应用方差分析统计4组对象血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)以及抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)的差异，结果：F=0.818，P=0.486，提示组间差异无统计学意义，即TPOAb与碘营养水平无关。同法分析不同碘营养水平血清甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)的差异，结果：F=0.069，P=0.976，提示组间差异无统计学意义，即anti-TG与碘营养水平无关(表4)。

表4 碘营养水平与甲状腺自身免疫抗体含量的关系

3 讨论

尿碘(urinary iodine, UI)是指尿液中的含碘量，一般指尿碘质量浓度。人体吸收的碘经过血液循环，一部分输送到甲状腺合成甲状腺激素，一部分由肾脏排出，每天摄入的碘大于有85%随尿液排出，因此，人体的碘营养状况可以用尿碘排泄量来表示[4]。世界卫生组织/联合国儿童基金会/国际控制碘缺乏理事会(WHO/UNICEF/ICCIDD)2007年发布的《碘缺乏病及其消除的评估指南》也提出了采用MUI作为人群碘营养状况评价标准。

随着USI政策的实施，全球加快了纠正点碘缺乏病的步伐，然而过度的食盐加碘也导致了碘过量的情况，目前已发现长期摄入高碘可以导致碘源性甲亢和高碘性甲状腺肿的发生。高碘摄入导致甲状腺肿的原因尚无明确结论，目前的研究表明，高碘可能造成甲状腺细胞损伤，其机制：一是通过碘阻断效应(Wolff-Chaikoff效应)，阻断酪氨酸结合过程从而干扰碘有机化的过程，导致胶质性甲状腺肿的产生；二是通过介导自身免疫反应和细胞凋亡过程，导致甲状腺细胞过度死亡[5]，后期损伤的瘢痕修复导致甲状腺肿大。例如，滕位平等的研究发现，碘超适宜量(261 μg/L)地区的甲减和自身免疫性甲状腺炎的发病率明显高于碘适宜(145 μg/L)地区，而碘摄入量的增加也与妊娠妇女产后甲状腺炎的患病率增加相关[6]。不过，王新玲等[7]对新疆乌鲁木齐地区1 995名常住居民进行尿碘、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺激素(FT3、FT4)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的检测，结果发现甲状腺自身抗体与尿碘水平无明显相关性。本研究针对TOPAb和anti-TG这两种甲状腺自身免疫抗体进行统计分析，然而并未发现两者与碘营养水平有显著相关性，可能是因为本研究大多数病例为甲状腺癌，缺少自身免疫性甲状腺炎的病例，且在患者入院的过程中可能存在选择偏倚，人为地将甲状腺自身免疫抗体异常的病例排除在手术病人之外。因此，应当进一步针对性地检测自身免疫性甲状腺炎患者的碘营养水平，才能得出相关的结论。

对于USI政策对我国甲状腺疾病谱的影响以及甲状腺疾病与碘营养水平的关系，目前已有不少现况调查研究。于志恒等[8]的研究发现，在实行USI政策前，人群尿碘与水碘呈平行关系，而实行USI政策之后，随着盐碘含量的增加，尿碘水平也随之增加。此外，尿碘和水碘的对数值与甲状腺肿的患病率呈“U”型曲线关系，即碘摄入过低或过高均可能导致甲状腺肿的发生。曹轶等[9]则对西京医院1979年至2010年因患甲状腺疾病住院的患者信息进行统计分析发现，在实行USI政策前，患者的年均增长率为2.98%，实行后上升为11.79%，且以结节性甲状腺肿的增长最为明显，且恶性肿瘤增长速度明显较良性肿瘤快，提示全民食盐加碘是甲状腺住院患者人次增加的原因之一。钟红等[10]对新疆乌鲁木齐地区100例甲状腺癌病例进行病例对照研究，结果显示甲状腺癌病例组的尿碘平均值为272.69 μg/L，明显高于健康对照组的尿碘平均值161.4 μg/L，提示甲状腺癌患者碘营养状况高于一般人群。本研究的统计分析也发现，良性甲状腺结节的尿碘中位数为133 μg/L，甲状腺癌的尿碘中位数为182.5 μg/L，经统计两者差异具有统计学意义，提示高碘摄入可能与甲状腺癌的发病有关。

刘磊等[11]的研究则对240例甲状腺癌的经尿肌酐校正的每日尿排碘量(creatinine corrected daily urinary iodine,CCDUI)进行分析，结果显示，腺体外侵犯组的CCDUI中位数明显高于无腺体外侵犯组的CCDUI中位数，差异具有统计学意义(P<0.05)，此外，淋巴结转移阳性组的CCDUI中位数也明显高于淋巴结转移阴性组，差异具有统计学意义(P<0.05)。相关研究均提示了高碘摄入可能促进甲状腺滤泡细胞恶性变以及增强侵袭性。但本研究的结果并未发现高碘摄入与甲状腺癌颈部淋巴结转移的相关性，考虑与样本量不足有关，需要进一步验证。

碘营养水平对甲状腺疾病的发病有着重要的影响，然而其分子学机制还在进一步的探索之中。有研究指出[12]，高碘摄入是导致甲状腺BRAF基因突变的一个重要的危险因素。BRAF是甲状腺癌尤其是甲状腺乳头状癌最常见的一种基因突变类型，且与恶性肿瘤的肿瘤大小、包膜侵犯、淋巴结转移等均存在相关性。还有研究发现，高碘摄入能够下调甲状腺细胞钠碘转运体(sodium iodine symporter,NIS)mRNA和蛋白的表达，导致甲状腺滤泡细胞摄碘减少，甲状腺激素合成原料不足[13]。研究表明，BRAF突变能够导致NIS表达水平下降以及细胞膜定位障碍，导致摄碘能力降低，从而影响术后碘131治疗的疗效，增加术后的复发率[14]。此外，有研究也表明，甲状腺乳头状癌手术后碘131清甲治疗的成功率与碘摄入量有关，中重度碘缺乏组、轻度碘缺乏组和碘摄入适宜组的清甲成功率分别为96.7%、84.6%和74.4%，因此在清甲治疗前可合理制定低碘饮食计划，以增强治疗效果[15]。

食盐加碘可以预防和治疗地方性甲状腺肿，对于保障人民健康功不可没，然而过多的碘摄入也可对人体健康产生一系列不良的影响。因此，应定期对当地水源进行碘含量测定，对碘缺乏地区和碘充足地区分别实施不同的补碘策略，应地制宜。2012年我国政府再次下调了盐碘含量，哈尔滨医科大学中国疾病预防控制中心地方病控制中心碘缺乏病防治研究所比较了2011年和2014年儿童尿碘含量的差异，发现2014年的8～10岁儿童尿碘含量中位数为197.9 μg/L，较2011年下降了40.7 μg/L，而尿碘含量低于50 μg/L的儿童比例与2011年相差不大，而尿碘含量超过300 μg/L的比例下降了11%，因此肯定了2012年的盐碘含量下调政策[16]。因此，将尿碘检测纳入到甲状腺疾病的常规体检项目中，以指导个人精准补碘，科学补碘，尽量控制合适的碘摄入量，是非常值得探讨和执行的，而碘营养水平与甲状腺疾病的关系及其作用机制仍需要进一步的研究和探讨。

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(学术编辑：郑倩)

The clinical study on thyroid nodule correlated with urine supplement level

CHEN Cui-xia1,2,LUO Zheng-zheng3,HOU Wen-qun1,YANG Yan-zhen1,YANG Xiao-min1

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery,HuizhouFirstHospital,Huizhou516001;2.DepartmentofOtolaryngology,People’sHospitalofLonghuaDistrictShenzhen,Shenzhen518109；3.DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery，HuizhouMunicipalCentralHospital,Huizhou516000，Guangdong，China)

Objective：To investigate the association of thyroid nodule and urine iodine level in Huizhou region and provide the evidence of iodine supplement of thyroid nodule patients in this region.Methods：In this study,there were 200 patients with thyroid nodule,including 55 patients with nodular goiter,17 patients with chronic lymphocytic thyroiditis,128 patients with papillary thyroid carcinoma,and 50 patients without thyroid nodule as the control group.All cases were detected for urine iodine concentration.Results：The median urine iodine of papillary thyroid carcinoma (182.5 μg/L)was higher than that of control cases (133.5μg/L) and benign nodule cases (133 μg/L) (P<0.05).Conclusion：The average urinary iodine content of the papillary thyroid carcinoma in Huizhou region are generally higher than that of patients with benign nodule and healthy people,however,the relationship between thyroid carcinoma and excessive iodine intake need further study.

Thyroid neoplasms;Urine iodine;TPOAb；Anti-TG

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.020

惠州市科技计划项目(20130807)

2016-09-14

陈翠霞(1984-)，女，硕士，主治医师。E-mail:cuier1680@126.com

杨小敏，E-mail:hzyxm01@163.com

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.040.html

1005-3697(2016)06-0851-04

R581.3

A