范波，邵建兰，黄晓萍，肖会能

(川北医学院附属医院妇产科，四川 南充 637000)



子宫动脉化疗栓塞在治疗完全性胎盘植入中的应用

范波，邵建兰，黄晓萍，肖会能

(川北医学院附属医院妇产科，四川 南充 637000)

目的：探讨子宫动脉化疗栓塞治疗完全性胎盘植入的疗效和安全性。方法：选择2009年1月至2014年10月由外院转至本院或在本院经阴道分娩及引产后诊断为完全性胎盘植入的患者25例为治疗组，行双侧子宫动脉分别灌注MTX50 mg后再予以明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。同时选择2005年3月至2009年3月由外院转至本院或在本院经阴道分娩及引产后诊断为完全性胎盘植入患者18例为对照组，采用全身化疗。观察两组治疗后阴道流血情况，血β-HCG变化，胎盘排出或清宫时间及次数，治疗后月经恢复时间及有无宫腔感染和粘连。结果：治疗组25例患者子宫动脉化疗栓塞均一次性成功，23例成功保留子宫，2例因严重感染无法控制切除子宫；对照组18例，有2例因严重宫腔感染，4例阴道大出血行子宫切除术；治疗组阴道流血量、血β-HCG下降至正常时间、胎盘排除时间、清宫次数、治疗副反应、宫腔感染及宫腔黏连明显低于对照组，两组比较具有统计学意义(P<0.05)。治疗组随访20例，对照组随访10例，两组月经来潮时间无显著差异(P>0.05)。结论：子宫动脉化疗栓塞治疗完全性胎盘植入具有出血少，治疗时间短，并发症少且能保留子宫，对患者生活质量影响小优点。

完全性胎盘植入；子宫动脉；化疗栓塞

胎盘植入是一种严重的产科并发症，由于多种原因，胎盘植入的发生率有逐年增多趋势[1]。国内的发病率明显高于国外，与国内剖宫产率、刮宫率较高有关。胎盘植入常常导致难以控制的产后大出血, 发病急而凶险，其中85%需行子宫切除术[2]，这无疑为育龄妇女带来心理创伤，给患者及其家属带来极大的痛苦和遗憾。近年来，我院采用子宫动脉化疗栓塞治疗完全性胎盘植入，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选取川北医学院附属医院2009年1月至2014年10月由外院转入本院或在本院经阴道分娩及引产后诊断为完全性胎盘植入患者25例为治疗组；选择2005年3月至2009年3月由外院转至本院或在本院经阴道分娩及引产后诊断为完全性胎盘植入患者18例为对照组。治疗组年龄21～40岁，平均(28.6±3.10)岁，其自然分娩15例，引产10例，孕周18～40+6周，平均(32.6±1.05)周；孕产次：(2.90±1.30)次，首次妊娠3例，2～4次16例，≥5次4例；治疗前血β-HCG：(14 300±1 450) mIU/mL；既往有人工流产者 18例，药物流产者12例，自然流产者8例，引产史者 5例，分娩史者4例(其中有3例有剖宫产史)，有15例在外院分娩或引产后胎盘未娩出转入本院，9例曾有盆腔炎性疾病病史。对照组年龄20～38岁，平均(27.3±1.80)岁；自然分娩8例，引产10例，孕周17+5～40周，平均(34.2±1.80)周；孕产次：(3.10±1.04)次，其首次妊娠1例，2～4次 6例，≥5次2例；血β-HCG：(12 895.36±1 679.4)mIU/mL；既往有人工流产者8例，药物流产者6例，自然流产者3例，引产史者3例，分娩史者2例(其中2例有剖宫产史)，10例由外院转入，6例有盆腔炎性疾病病史。两组患者一般资料见表1，对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组完全性胎盘植入患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 诊断依据 (1)所有阴道分娩或引产后的患者胎盘完全未剥离；(2)彩超提示整个胎盘附着处子宫肌层变薄或消失，胎盘后间隙消失，植入处彩色血流信号丰富；(3)超声造影显示:子宫肌层胎盘植入处见造影剂浓染、外溢。所有患者均满足上述条件。

1.2.2 治疗方法 (1)治疗组行子宫动脉介入化疗栓塞联合清宫术 利用CE公司的数字减影血管造影机，采用Seldinger技术行双侧子宫动脉栓塞，栓塞前双侧子宫动脉分别灌注MTX 50 mg,再使用1～3根明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉近端，栓塞后再行造影复查，若无造影剂外溢提示栓塞成功；(2)对照组采取化疗联合清宫术 方法：第1天及第7天分别肌注MTX50 mg，于第2、3、4、5、6天5-FU26～28 mg·kg-1·d-1静滴。治疗期间均适时抗炎及促宫缩治疗；(3)观察两组治疗期间阴道流血情况、副反应，监测血HCG水平及B超监测胎盘的变化。若血β-HCG下降至原来血β-HCG的1/20～1/10，彩超提示胎盘周围血流信号减少或消失，则在B超监测下行清宫术。

1.2.3 观察指标 治疗后观察治疗副反应、阴道流血情况、血β-HCG下降至正常的时间、胎盘清除时间或清宫时间、清宫次数、清宫时阴道流血量、月经恢复时间以及术后有无宫腔感染或粘连。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 治疗效果

治疗组25例均1次手术成功，2例因严重感染无法控制行子宫切除；术后所有患者阴道流血量均不多，血β-HCG下降迅速，2例患者于介入治疗术后3～10 d胎盘自行排除，21例于7～31 d行清宫术，其中4例行2次清宫。对照组18例均顺利完成化疗，有2例因严重宫腔感染，4例阴道大出血行子宫切除术。12例患者于21～42 d行清宫术，其中4例仅行1次清宫，5例行2次清宫，3例行3次清宫。具体见表2、表3。

表2 两组完全性胎盘植入患者治疗结果的比较

表3 两组完全性胎盘植入患者清宫次数的比较

2.2 并发症

(1)骨髓抑制：治疗组术后第3、7天复查血常规均正常;对照组治疗期及结束后第3、7天查血常规，有3例白细胞下降明显 ，给予升白细胞药物治疗，5例白细胞轻度下降，未作特殊处理；(2)消化道反应：治疗组3例患者术后轻度恶心，纳差，未处理自行消失;对照组有6例恶心、呕吐明显，给予对症治疗；(3)疼痛及发热：治疗组有4例患者出现腰骶部及右下肢疼痛，2 d后自行缓解；2例患者术后第2天出现发热，体温38 ℃左右，给予抗炎治疗好转；对照组4例患者出现发热，均低于39 ℃ ，给予抗炎对症治疗好转。见表4。

表4 两组完全性胎盘植入患者副反应的比较

2.3 随访

患者随访2年，治疗组随访20例(其中8例只随访了1年)，失访3例，均无宫腔黏连，月经来潮时间(6.3±3.7)月，2例再次妊娠，1例行剖宫产术，术中无胎盘黏连及植入。对照组18例，随访10例，失访2例，4例因宫腔黏连行宫腔镜手术，月经来潮时间(7.2±2.8)月，有1例再次妊娠。具体见表5。

表5 两组完全性胎盘植入患者随访情况比较

3 讨论

胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，可能由于子宫蜕膜发育不全或子宫内膜损伤，使子宫底蜕膜部分或全部缺失及类纤维蛋白层的形成不全所致。根据胎盘植入的面积分为完全性胎盘植入及部分性胎盘植入，是一种产科严重并发症[3]。 国内报道胎盘植入发病率为0.099%～0.4%[4]，近几年来随着流产及剖宫产率的增加，胎盘植入呈上升趋势，可能与子宫内膜的损伤、炎症或子宫瘢痕的形成有关[5]。本研究治疗组中9例有盆腔炎病史，首次妊娠有4例，可能与既往子宫内膜炎症有关；其余均有多次流产史、分娩史及剖宫产史，考虑胎盘完全性植入发生可能与子宫内膜的损伤及子宫瘢痕的形成有关。

胎盘植入是一种危害较大的产科并发症,虽然完全性胎盘植入在产时出血不多，但在胎盘坏死脱落过程中可能造成致命性出血。处理胎盘植入并产后出血是产科棘手的问题，对产科医生仍是很大的挑战。而胎盘植入的产前诊断率并不高，国内有文献报道为24.1%[6]。目前胎盘植入产前的诊断首选仍是彩色多普勒超声检查，虽然MRI对产前诊断胎盘植入准确性较高[7]，但因其价格昂贵，临床上难以广泛推广。产后胎盘植入的诊断除结合病史外，超声造影有较高的诊断价值，本研究所有患者均行超声造影证实为完全性胎盘植入。

目前研究发现子宫不单纯是激素的靶器官，而本身也产生许多生物活性物质及激素，子宫切除,明显降低了患者的生活质量,并使患者丧失了生育能力,对其身心健康及内分泌系统都产生诸多不良影响,给患者及其家属带来极大的痛苦和遗憾。因此完全性胎盘植入的保子宫治疗越来越受到重视。对于胎盘植入保留子宫的处理方法成为产科医师研究的热点，国内有研究者应用结晶天花粉蛋白治疗胎盘植入成功[8]，也有应用米菲司酮、甲氨喋呤等药物治疗成功者，甚至对完全性胎盘植入的患者采取期待治疗，但其每种保守方法有一定局限性，且成功率不同，副反应重[9]。

近十年来，随着介入治疗在产科领域的广泛应用，子宫动脉栓塞是目前公认的治疗产科出血的重要措施，成功率高，尤其是对胎盘植入所致的产后出血成功率国外报道达95%～100%[10]，国内统计成功率也达到90%以上[12]。原理是子宫动脉栓塞是超选择性栓塞子宫动脉主干，闭锁整个动脉血管腔，从而有效控制出血，同时保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，不致出现盆腔器官坏死[11]。可预防胎盘植入导致的子宫破裂或胎盘剥离时出现的致命性大出血。另外在栓塞前灌注甲氨蝶呤，利用胎盘自身互通的网状血管结构，使药物经子宫动脉均匀地分布于胎盘组织内而致滋养叶细胞彻底变性坏死；同时栓塞的海绵颗粒2～3周后吸收，栓塞的血管复通，恢复子宫功能[12]。回顾既往采用全身静脉或肌注给药，虽5-FU及MTX为抗代谢化疗药物，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落[13]，但静脉用药或肌肉注射需经过肝脏的首过效应，子宫局部药物浓度低、药量小，且用药时间长、不良反应大，胎盘滞留时间过长易致凝血功能障碍及感染。治疗过程中有阴道出血增多或大出血的可能。在本研究中所有患者均为完全性胎盘植入，在治疗前阴道流血量均不多，治疗均一次性成功，治疗组25例中23例保留子宫成功，2例因严重感染无法控制切除子宫；对照组18例患者，有2例因宫腔严重感染，4例因阴道大出血而切除子宫；治疗过程中阴道流血情况、血β-HCG下降至正常的时间、胎盘清除时间或清宫时间、清宫时阴道流血量以及术后有无宫腔感染或黏连，治疗组明显优于对照组，且治疗组局部给药副反应明显低于对照组，说明子宫动脉化疗栓塞治疗完全性胎盘植入优于全身化疗用药。

治疗组与对照组月经的恢复无显著差异。虽然子宫动脉化疗栓塞治疗高选择栓塞了子宫动脉，但在短时间内栓塞的子宫动脉复通，加上侧枝循环，不影响卵巢的血供，也不影响月经的恢复。因样本量小，还需要进一步增大病例数随访观察。在随访中，对照组宫腔黏连明显高于治疗组，可能与反复清宫损伤子宫内膜有关，同时在随访1～2年中，治疗组有2例再次妊娠，对照组1例再次妊娠，两组比较无差异，可能与随访时间短有关，两组再次妊娠率是否有差异，需延长随访时间及再次随访。

本研究证实子宫动脉介入化疗栓塞治疗完全性胎盘植入减少产后出血的风险，术后并发症少，副反应小；同时因治疗组在短时间内清除坏死的胎盘及蜕膜，降低了宫腔粘连和宫腔感染的风险，对月经不良影响小，使子宫的功能尽快恢复，提高生活质量。子宫动脉化疗栓塞治疗完全性胎盘植入是一种有效的保守治疗方法，能保留完全性胎盘植入患者子宫，提高患者生活质量，为完全性胎盘植入患者带来福音，但是否有更好的治疗完全性胎盘植入的方法目前在进一步的探讨中。

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(学术编辑：张科荣)

The clinical application of uterine artery chemoembolization in complete placenta increta

FAN Bo，SHAO Jian-lan，HUANG Xiao-ping，XIAO Hui-neng

(DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the clinical efficacy and security of bilateral uterine artery chemoembolization in complete placenta increta.Methods：Between January 2009 and October 2014,25 cases of complete placenta increta after vaginal delivery or induction were recruited in treatment group,bilateral uterine artery chemoembolization were administered.Between March 2005 and March 2009,18 cases of complete placenta increta in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College were recruited in control group,systemic chemotherapy were administered.We consider blood bleeding volume,range of HCG,time of placenta spontaneously discharged or abortion,time of regular menstruation returned,absence of intrauterine infection and adhesion.Results：In treatment group,bilateral uterine artery chemoembolization was completed successfully once in 100% of these 25 cases,23 cases reserved their uterus,hysterectomy were carried out because of severely infection in 2 cases. In control group,12 cases reserved their uterus,hysterectomy were carried out because of severely infection in 2 cases and blood bleeding in 4 cases.Blood bleeding volume,time of HCG return,time of placenta discharged,number of abortion,adverse effect,intrauterine infection and adhesion in treatment group were better than those in control group (P<0.05).Time of regular menstruation returned once more in 20 cases in treatment group were no significant difference than those in 10 cases in control group (P>0.05).Conclusion：Uterine artery chemoembolization is hemostatic procedure in treatment of complete placenta increta,and makes the preservation of uterus possible.

Complete placenta increta;Uterine artery;Chemoembolization

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.010

四川省教育厅重点项目(15ZA0198)

2016-09-15

范波(1970-)，女，硕士，副教授。E-mail：fanbo70@163.com

邵建兰，E-mail：sssjjjlll65@163.com

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.020.html

1005-3697(2016)06-0816-04

R714.462

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