◆孙晓凡 陈旻洁 闻大翔 鲍 勇



英、美、荷、澳、日分级诊疗实践的启示*

◆孙晓凡1陈旻洁1闻大翔1鲍 勇2*

本研究选取了英国、美国、荷兰、澳大利亚、日本5个国家，聚焦其分级诊疗的基本实践路径，家庭医生制度，以及控费机制、服务模式创新，并结合上海有关情况提出赋予家庭医生协助管理医保基金的权力；建设竞争性的基层首诊机制；建立地区转诊和分级诊疗考核标准；促进家庭医生服务团队的可持续发展等建议。

分级诊疗；家庭医生制;社区卫生服务

First-author's address Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200127，China

1 引言

分级诊疗是指，按照患者病情的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，不论医疗机构的隶属关系，分工协作，形成“急慢分治、社区首诊、双向转诊”的就医格局。在分级诊疗体系下，由基层医疗机构的家庭医生承担社区居民的首诊，并将超出自己诊疗能力范围的重症患者转向专科医生，对社区居民合理地利用卫生资源具有“过滤筛选”的作用[1-4]。2015年9月，我国提出到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度[5]，在我国现有16个省份开展试点[6]。但在实际运行过程中，许多政策距离有效落实还有差距。“新医改”进入第五年，患者基层就诊比例依然偏低，医疗秩序仍呈现“倒三角”格局。2011年5月，上海启动了家庭医生制服务，在闸北、长宁等10个区县开展试点。截至2014年底，本市245家社区卫生服务中心已推行家庭医生制，覆盖全市94%的社区卫生服务站[7]。2015年，上海提出，居民在自愿选择社区家庭医生签约基础上，选择一家区级、一家市级医疗机构签约，优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求，并开展家庭医生签约居民医保费用管理试点[8]。医改是公认的世界性难题，需要在不断调整中寻求最优的实施方案。国外发达国家，经过长时间的利益博弈和调整，形成了独有的策略和制度，构建了较为完善的分级诊疗体系。

本研究聚焦英国、美国、荷兰、澳大利亚、日本这5个医疗秩序较好的发达国家，分析其分级诊疗体系中的相关策略选择，并结合上海的情况提出建议。

2 五国概况

2.1 英、美、荷、澳、日的卫生经济制度概况

英国作为现代社区卫生服务的发源地，于1948年建立的NHS制度在覆盖范围、公平性和成本投入等方面显现了独特的优势，一度被称为“西方最完善的医疗服务体系”[9]。美国作为发达国家中唯一没有提供“全民医保”的国家，形成了以商业健康保险为主的多元化医疗保障体系。美国政府提供的Medicare和 Medicaid，覆盖的人口不足30%[10]。荷兰的医疗体系能够在连续多年的欧洲健康消费指数(EHCI)评比中，成为了自2005年以来能保持前3名的国家[11]。荷兰的医疗保健水平高且费用低，医疗体系覆盖全体公民，全科医生的服务几乎占了整个医疗体系的90%[12]。澳大利亚直到上世纪80年代才逐步建立起较为完善的医疗保险制度。在2006年-2010年的世界人口预期寿命排名中，澳大利亚以人均预期寿命81.2岁，排名世界第5位。其核心医疗保险制度：一是以政府为主导，覆盖全体国民的医疗照顾制度(Medicare)和药品照顾制度(PPS制度)；二是政府直接给予部分补助，个人自愿参加的私人医疗保险制度。日本是社会保险体制国家，老龄化水平居世界第一，在建立和完善其社区医疗的过程中积累了大量的经验[15]。

2.2 分级诊疗的基本实践途径

英国、荷兰、澳大利亚实行严格的家庭医生首诊和转诊制度，居民需要在全科医生处登记，除急诊外，居民需经转诊才能到上一级医疗机构就诊[11-13]。日本尚未建立家庭医生制度(或全科医生)和法律强制的转诊制度。日本良好的就诊秩序主要依靠完善的区域卫生规划和强化医疗机能和分工等[19]。如，日本要求享有国家特殊补贴政策的医院要向社区等其它卫生机构开放医疗设备与床位等资源，并要求其床位数量达200以上，接受转诊的比例达80%(申请当年60%)，逆向的转诊率达60%以上[20]。在美国，患者不需要预约或转诊就可以直接到大医院的门诊部就诊，主要是靠保险条款的约束来实现。部分经济条件比较好的患者可不通过转诊直接到大医院就医。家庭医生只在某些保险项目中扮演“守门人”和资金掌管者的角色[21]。

2.3 国外家庭医生体系的战略性制度

2.3.1 全科医生参与医疗费用控制 英国在NHS的几十年改革中，医疗资源逐步由医院医生向全科医师转移，变成了一种由初级卫生保健引领的全民公费医疗制度。在保守党撒切尔夫人执政的时代，英格兰地区负责购买医疗保健服务的机构名为“全科医生基金持有者”。到了工党布莱尔执政的时代，行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托”。卡梅伦政府推出了NHS体系建立以来最大的改革措施，其核心在于增强病人与基层全科医生的话语权和决策权，成立了全科医生委托联合会(后改为临床医生委托团体)和医疗服务委托委员会，使得全科医生从被动提供医疗服务转变为处于医疗服务体系决策者的核心位置。从而使之更具有竞争性，更快地对地方民众的医疗服务需求做出反应，更好地向各种地方性的利益相关者负责。全科医生接诊患者后，可以决定将患者转诊至不同性质的医疗机构，同时对决策的成本负责，由全科医生代表病人购买所有的医疗服务。同时，把英国国民健康服务体系70%～80%的医疗预算，约合800亿欧元的医疗预算资金将交给全科医生来负责(当然其也要承担相应的医疗费用风险)。

2.3.2 相互制衡的管理型竞争 荷兰自2006年创新性地实现了强制投保、自由选择、有序竞争、全科医生守门、三方相互制衡的管理型竞争模式，居民在购买强制性基本医疗保险时可以自由选择家庭医生和保险公司，并且可以一年一换。居民在获得转诊权后，可以自行选择在哪家医院就诊。私人保险公司在政府规定的基础保费征收标准内可适当调整，以吸引国民需求。全科医生与保险公司的谈判由全科医生协会代表进行。医疗保险公司就医疗服务质量、数量、价格与医院进行协商谈判。医疗服务提供者和被保险人之间相互制约，政府的责任有限，主要负责监督各个市场是否正常运行。这种分工与合作机制使荷兰的医疗保险体系运作良好，而有管理的市场化运作使得医疗市场的运行有序而透明[6,25]。

2.4 控费机制的经验

英国NHS进行费用分配的主要方式是基于经权重的人口需求。对全科医生服务以按人头预付为主。NHS鼓励医生把工作重心引导到预防保健，增强主动控费意识，以较低费用为更多人提供服务。NHS还制定了针对预防性服务和慢性病治疗服务的临床评价标准，对基层医疗采取考核激励机制。澳大利亚通过Medicare购买私营的全科医学服务，通过Bulk Billing保证全科医学服务的可及性，通过药品补贴计划(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)保证药品服务的可负担性。对于的全科医疗服务，Medicare给予收费标准的100%的报销；对于专科医生提供的门诊专科医疗服务，无论医生收取的服务费用是多少，Medicare只给予政府规定收费标准的85%的报销比例。美国商业保险公司通过管理型医疗保险控制费用，其具体做法是，将传统的按服务项目收费改为包干给医疗服务供方的定额付费,使医务人员参与到医疗保险管理中来。同时，推行按病种付费方式，将各类病例分解成若干种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。

2.5 全科服务模式的创新

2.5.1 多学科服务团队 通过多学科服务团队形式为居民提供各项服务，有利于提供更高质量的医疗服务和慢性病管理。英国全科医师的工作团队包括全科医生、诊所护士、医疗助理、诊所经理人、接待员、办事员等，至20世纪末单独行医的全科医生已不足10%。荷兰家庭医生服务方式从独立服务转向合伙执业；家庭医生诊所由一个独立执业或者多个医生合伙执业，提供普通疾病和没有严重并发症的慢性疾病的门诊治疗。从1970年开始，30年以来荷兰更多的家庭医生倾向于合伙执业，到2000年仅43%的家庭医生选择独立执业[32]。

2.5.2 注重高质量的医患沟通 荷兰只有三分之二的人开健康处方。而且，仅有一半稍多点的人在诊断之后开药。荷兰的家庭医生花大量时间与病人交谈，这有助于解释该国的低处方率。除了提供建议外，医生花时间解释医疗问题的性质，讨论各类心理方面的问题。在其接受医学培训过程中，很注意培养交际、咨询和阐述看病原因的技能[33]。美国，近些年兴起的基本卫生保健创新模式“以患者为中心的医疗之家”以家庭医生为主导，采用多学科合作的方式，为患者提供全面且长期的基本医疗服务，并且在组织、提供方式和信息技术等方面进行创新，强调以患者为中心的服务理念[34]。

3 启示

3.1 赋予家庭医生协助管理医保基金的权力

在实行医疗费用补需方按人头支付的前提下，给予家庭医生管理签约居民医疗费用的权利。上海可选择部分区县进行试点，对于签约人群达到一定规模且相对稳定的家庭医生，赋予协助管理签约人群医保基金的权力。由家庭医生按照地区规定的转诊标准，来判断居民转诊的适应证。未经家庭医生同意，居民自行至上级医院就诊产生的医疗费用，医保不予支付或减少支付比例。经由家庭医生转诊至上级医疗机构产生的医疗费用，家庭医生有权进行审核，并可对其合理性提出质疑，经医保部门复核后可以按相关规定不予支付或减少支付。在试点过程中，居民的配合度以及家庭医生的积极性是关键点，可以制定一些激励措施，如根据家庭医生管理医保额度的结余部分，予以奖励；同时家庭医生可至全市统一的信息平台上优先给管理的人群进行预约就诊，以增强签约人群的依从性。由此家庭医生可对签约居民的病情进行全程把握，真正担当居民健康守门人的职责，对居民的健康持续跟踪，而不是将居民简单的一转了之，并赋予了家庭医生同行评议的权力，保障医保基金更合理、有效的使用。

3.2 建设竞争性的基层首诊机制

赋予居民自由选择家庭医生的权利，让居民根据家庭医生服务质量、自己的意愿来决定和改变注册家庭医生，而家庭医生通过竞争赢得居民的签约注册。对外公布每个注册家庭医生的满意率、服务人数、转诊率、投诉率等，鼓励居民自主选择家庭医生，签约周期可定为1至2年。对家庭医生签约居民的数量进行一定的限制，以保障服务质量。在按签约人数支付方式的前提下，家庭医生需要提高业务能力与服务质量。如家庭医生不能正确的筛查出重症病人并及时转诊，那么最终其将支付更多的治疗费用并造成病人的信任度降低及流失。通过居民对家庭医生自由选择权利的建立，可有效促进家庭医生提高工作积极性和医疗服务水平。

3.3 建立地区转诊和分级诊疗考核标准

上海应尽快建立起符合本地区医疗现状的分级诊疗的转诊和考核标准，用于规范本地区医疗机构的转诊工作。建议由卫生行政部门牵头，委托医学会的各专业委员会具体制定有关试行标准。首先，可入选常见且变异小的病种，明确下转、上转的适应症。在实践的过程中，依据医院、社区医疗机构服务能力的变化适时进行修改。由卫生行政部门设立专门的管理机构，行使评价监管权。设立奖励基金，以达到正向激励的目的。对于社区医疗机构，可以在按人头支付的基础上，以居民疾病风险程度等因素作为权重，重点考核辖区居民慢病管理情况、转诊的实施效果和社区患者满意度等指标；对于医院，应重点考核三、四级手术率、危重患者收治率、危重患者抢救成功率等质量指标，而不是简单的工作量、业务收入等数量指标。

3.4 促进家庭医生服务团队的可持续发展

以规范化培训和全科转岗培训等多种渠道培养全科医生。鼓励高等医学院校进行全科医学学科建设，探索全科医学单列招生。建议政府设立免费定向培养并积极开展临床医学硕士专业学位(全科方向)研究生的培养。激励社区在职医生提升学历和专业技能，选择部分全科医生参照国际化模式进行培养。对家庭医生服务团队以常见病、多发病的临床进展为主要内容，定期开展针对性、经常性和实用性的继续教育培训。同时为了提升家庭医生的综合素质，为其提供素质拓展、心理咨询师、健康管理师、营养师等培训机会。例如心理咨询师培训可改善沟通能力，掌握服务对象的情绪和人格特征。通过激励措施鼓励其积极考取各类国家资格证书，掌握新知识，提升技能，更好承担居民健康守门人的职责。扶持社会资源开办家庭医生诊所，以作为现有家庭医生资源的补充。通过给予各类政策上的扶持，鼓励社会资本开办的家庭医生诊所(开放公立医院医生社区多点执业)，自由选址、选择运营时间，开展细分的服务项目，提供灵活、细分的服务满足市场需求，更好满足各层次、多元化的卫生服务需求。同时建设区域性规模化的检验中心和放射中心，作为家庭医生诊所的后盾。

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通信作者：

鲍 勇：上海交通大学公共卫生学院卫生政策与管理学系主任

E-mail：renjisxf@126.com

修回日期：2016-03-15

责任编辑：刘兰辉

Enlightenment of Hierarchical Medical System in the United Kingdom, United States of America, Netherland, Australia and Japan

SUN Xiaofan,CHEN Minjie,WEN Daxiang,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):105-108

Based on the hierarchical medical system in the United Kingdom, United States of America, Netherland, Australia and Japan, this study focused on its general practice, strategic system of general practitioners, cost control mechanism, and innovation on service mode. Recommendations were proposed with combination of relevant situation in Shanghai: giving general practitioners the right to manage medical insurance funds; constructing a competitive primary level first diagnosis mechanism; establishing evaluation standards on regional referral and hierarchical medical treatment; promoting the sustainable development of general practitioners’ service teams.

Hierarchical Medical System; General Practitioner System; Community Health Service

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.33

上海市社区卫生深层次改革若干问题探讨和政策性研究(上海市发改委2014)

鲍 勇

2016-02-19

孙晓凡1陈旻洁1闻大翔1鲍 勇2*

1 上海交通大学医学院附属仁济医院 上海 200127

2 上海交通大学公共卫生学院 上海 200025