◆孙 辉 明 坚 陈英耀



中低收入国家卫生质量管理方法及启示

◆孙 辉 明 坚 陈英耀*

通过文献复习，介绍了部分中低收入国家提高卫生质量的几种管理方法：标准化临床评估法、医疗记录保存法、卫生项目认证法，并分析了其面临的挑战及未来的发展方向。提出了改善我国卫生质量管理的建议：建立专业的卫生质量管理组织、建立科学化的卫生质量评价流程、加强卫生质量管理信息化建设、促进卫生服务多主体监管等。

中低收入国家；卫生质量管理；启示

First-author's address School of Public Health, Fudan University; Key Lab of Health Technology Assessment, Ministry of Health, Shanghai, 200032, China

卫生质量改进科学化的概念是美国在国家示范性质量改进中首次提出[1]。有研究表明，卫生质量改善可以提高医疗部门绩效产出，促进卫生系统良性运作[2]。本研究通过文献复习，对目前中低收入国家施行的卫生质量管理方法及现状进行了介绍，探讨了促进我国卫生质量管理发展的可行方向。

本研究中的中低收入国家按照世界银行2014年公布的标准确定：2013年人均GNI在1 035美元以下为低收入国家，1 036美元～4 085美元为中低收入国家，4 086美元～12 615美元为中高收入国家，12 616美元以上为高收入国家。中低收入国家有时也称发展中国家。

1 卫生质量管理方法

1.1 标准化临床评估法

临床评估是指临床医师对医疗行为进行检查，评估其是否达到高质量医疗标准，评估过程往往是同行互评[3]。标准化临床评估是临床评估的一种具体形式，可供非临床人员使用。评估人员预先制定评估标准，查看患者医疗记录并提取信息，以此评估患者最低标准的医疗需求是否得到满足[4-5]。WHO给出了标准化临床评估的5个基本步骤[6]：(1)设立评估标准；(2)评估实施；(3)结果反馈和标准再设立；(4)实施变革；(5)行为再评估和结果反馈。

近年来，标准化临床评估法在中低收入国家的应用呈不断上升趋势[7]。究其原因：一是标准临床评估通过非临床人员即可实现，简单易行；二是其成本投入相对其它卫生质量管理方法更低廉。

研究者给出了在实际操作标准化临床评估过程中需进一步完善的建议：(1)评估的针对性。 提高评估标准的针对性，通过至少30例文件进行审查标准针对性测试，评估是否所有标准都清晰且与研究相关。(2)足够的评估培训。当非专业临床人员进行临床审查时，只有足够的培训才能确保评估有效。(3)评估缺失的数据。评估数据缺失是随机化造成的还是其它人为原因造成的，尚不明确。(4)按时评估数据记录。随着时间的推移，需不断评估已记录的数据。(5)报告过程和结果指标。当使用标准化评估法时，通过报告过程和结果指标，使用者会更深刻地认识到标准化评估是一种有效的卫生质量管理方法。

1.2 医疗记录保存法

医疗记录保存通常包括对医疗信息的制图和归档，它是评估、保障和改善卫生服务质量不可或缺的环节。完善的医疗记录可以提高卫生服务的协调性和连续性，强化临床决策能力，使研究人员获得精确的统计资料[8-10]。不完善的医疗记录则会给整个医疗服务行为带来不利影响。有学者[11]以产科为研究对象，总结了不完善的医疗记录对产科卫生质量的负面作用。如当出现产后并发症的妇女返诊时，若医务人员是新建记录而没有在原病历记录中增加，则忽略了患者病史，限制了对病因的深入了解，从而影响了医疗服务的协调性和连续性。同时，漏报病历、医疗记录不完整等会导致不能得知疾病治疗结果的理想程度和疾病在人群中分布的变化情况，使卫生质量发展趋势及健康成果很难被准确评估。

中低收入国家开发了多种工具进行医疗记录以保证记录的完整性。在海地，通过使用卫星网络对接成功建立了电子病历系统，将医疗记录全部导入该系统中[12]；在马拉维，实施触屏病人信息管理系统，并被证明可以有效地运用于信息技术落后地区[13]；在泰国，智能手机被运用在跟踪孕妇产前卫生保健方面，同时可以为人群提供疫苗接种预约服务[14]。

1.3 卫生项目认证法

有研究认为，蓬勃发展的卫生项目认证是提供高质量卫生服务的制度基础[15]。卫生项目认证致力于质量促进改善、指导应用以及提供反馈。通过确定组织和临床运行的系统标准、评估服务提供者遵守这些标准的程度并且与时俱进地进行持续质量改进，可以使卫生质量得到长足改善[16-17]。

中低收入国家和高收入国家的卫生项目认证有着相似的流程：(1)开发或采用一组医疗标准；(2)招募人员对标准进行评估；(3)招聘、培训和管理认证人员；(4)向医疗机构派出认证团队；(5)评估团队报告，合格者给予3年～5年的认证资格。当然，两者也存在不同之处。比如，中低收入国家的卫生项目认证通常是由外界资助或政府支持，高收入国家的卫生项目认证则由组织机构自身实施。

卫生项目认证的可持续性受多种因素影响，比如现行的政策、医疗市场的规模、项目资金的稳定性等。在中低收入国家，由于卫生资源有限和政治环境相对不稳定等的制约，促进项目认证能力的蓬勃发展还需要诸多策略。比如，引进大量项目资金，获得政府或赞助者的承诺，建立有效的管理运作系统等。

2 面临的挑战和未来发展方向

2.1 面临的挑战

在向本国居民提供高质量卫生服务的过程中，中低收入国家比高收入国家面临着更多的挑战。一项在发展中国家开展的患者安全研究表明，30%的不良事件和83%的可被预防的医疗差错均导致了患者死亡[18]。对中低收入国家而言，确保卫生质量和安全，不仅需要足够的卫生资源，还需要稳定的政治环境，需要制定卫生安全方案，需要政策运作质量改进方案等[19]。

萨尔斯堡国际研讨会指出，目前，中低收入国家卫生质量和安全改进过程面临5大挑战[20]：(1)胜任卫生服务提供的人才数量不足，尤其是在农村地区和城市的非政府组织中；(2)卫生服务提供者、决策者和公众需要开展对话来认知不同的质量改进观念；(3)需要整个社会的参与；(4)需要整合卫生系统活动来满足患者需求；(5)需要建立切实、可操作的卫生规划。

2.2 未来发展方向

中低收入国家卫生事业发展一直备受国际社会关注。多年的理论和实证研究确定了成功的质量改进关键元素[21-22]，包括在共同的目标下进行规划组织的结构层次以及实施改进工作，拥有可靠可信的和及时的数据，建立没有过多问责的组织文化等。加强学习，用科学指导卫生系统建设以及确保卫生系统聚焦患者和社区医疗，也是中低收入国家改进本国卫生质量的发展方向。

3 启示

3.1 建立专业的卫生质量管理组织

在我国, 虽然卫生质量管理得到了相关部门的重视，但针对卫生质量管理工作，并没有专门的机构或组织负责，容易造成科学管理的基本要素计划、组织、协调、监督、评价等缺乏连续性和系统性，使整个卫生质量管理松散且主观性强。未来可建立专业化的质量管理机构，培养一批专业管理人员，使卫生质量管理更加专业化，共同促进卫生质量提高。

3.2 建立科学化的卫生质量评价流程

建立科学化的卫生质量评价流程是提高卫生质量的关键。可从设立评价标准和指标、实施评价、结果评估和反馈等环节着手，完善卫生质量评价流程，修正流程缺陷。评价标准的设立要具有普适性，体现公平性；评价时要注意上下级交流，避免将质量评价活动演变成质量检查活动；结果反馈要充分审视结果的可靠性与可信度，为评价标准再设立奠定基础。

3.3 加强卫生质量管理信息化建设

信息化不但可以降低人力成本，而且能详细记录患者的病史信息，对患者的疾病治疗具有重要意义。我国各地区虽然已不同程度地建立了卫生信息系统，如医保报销支付系统、电子病历系统等，但这些卫生信息仅局限在特定区域内传递。未来需进一步探索跨区域、跨行业医疗信息数据的共享与传输，全面实现医生处方、检查申请单、结果报告单、护士执行医嘱记录等无纸化操作和网上传递，减少医院相关部门之间尤其是医护之间、医技之间的口头或面对面沟通环节, 使网络沟通直观清晰、准确快捷。

3.4 促进卫生服务多主体监管

监管可以改善卫生服务质量。目前，我国卫生服务的监管主体是卫生行政机构，但这些机构往往又是卫生质量标准制定者，这就容易造成监管不严，应探索其它监管形式。国外应用较多的监管方法包括第三方监管和同行评议两种。第三方与被监管方没有利益关联，可确保监管的公正性和合理性；同行评议是指同行业的人的互评，可使评价结果更加专业和准确。两种方法均可以达到监管的目的，可以推广使用。社会公众监管也是一种行之有效的方法。社会公众是卫生服务的直接接受者，对卫生服务质量有直观感受，其监管更加具有说服力。

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通信作者：

陈英耀：复旦大学公共卫生学院副院长,卫生部卫生技术评估重点实验室主任

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

责任编辑：吴小红

Health Quality Management Methods in Low-and-Middle Income Countries and Its Enlightenment

SUN Hui,MING Jian,CHEN Yingyao.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):81-83

Through literature review, this study introduced several management methods to improve the health quality in low-and-middle income countries: standardized clinical evaluation method, medical record retention method, health project certification method. The faced challenges and future direction were analyzed. Recommendations to improve the quality of health management were proposed: the establishment of the professional health quality management organizations, the establishment of a scientific health quality evaluation processes, and strengthening the information construction on health quality management, and promoting the multi-agent supervision on health service.

Low-and-Middle Income Countries; Health Quality Management; Enlightenment

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.25

陈英耀

2016-02-14

孙 辉 明 坚 陈英耀*

复旦大学公共卫生学院/卫生部卫生技术评估重点实验室 上海 200032