冯小娥 孙 丽

针刺治疗卒中后吞咽困难30例的疗效观察

冯小娥 孙 丽

目的 探讨针刺治疗卒中后吞咽困难的临床疗效。方法 2015年9月～2016年4月在我院就诊的卒中吞咽困难患者60例，按照随机数字表平均分配至对照组及治疗组，对照组患者接受临床常规治疗，治疗组患者在接受临床常规处理的基础上同时接受针刺治疗，比较两组患者疗程结束后吞咽功能的恢复情况。结果 治疗组临床有效率为93.10%，高于对照组（72.41%），其差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 针刺治疗脑卒中后吞咽困难能够提高临床治疗有效率，有利于促进患者尽快康复。

针刺疗法；吞咽困难；脑卒中

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.093

【Abstract】

Objective To investigate the clinical effect of acupuncture on dysphagia after stroke. Methods From September 2015 to April 2016，in our hospital for treatment of stroke patients with dysphagia 60 cases，according to random number table average assigned to the control group and the observation group. Control group were given conventional treatment，observation group patients receiving conventional therapy while receiving acupuncture treatment，the treatment of the patients in the two groups were compared after the end of the swallowing function recovery. Results The clinical effective rate of the observation group was 93.10%，significantly higher than that of the control group （72.41%），the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Acupuncture in treatment of dysphagia after stroke can significantly improve the efficiency of clinical treatment，is conducive to promoting the recovery of patients as soon as possible.

1　材料

1.1一般资料

选取2015年9月～2016年4月，在我院就诊的卒中后吞咽困难发病1周以上，且各项生命体征比较平稳的患者共60例，按照随机平行对照方法分为对照组及治疗组，每组各30例。两组患者在年龄、性别、病情方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

全部患者均经颅脑CT或MRI检查确诊，中医诊断标准：依据1996年国家中医药管理局急诊协作组《中风病诊断与疗效评分标准》［4］诊断。主症：神志昏蒙、半身不遂、言语蹇涩或不语、半身感觉异常、口舌歪斜。次症：眩晕、头痛、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调。本条例规定具备2个主症以上，或1个主症，2个次症，同时结合颅脑CT或磁共振即可诊断脑卒中后吞咽困难者。

西医诊断标准：参照1995年中华神经科学会，中华神经外科学会修定的《各类脑血管疾病诊断要点》［5］诊断，以吞咽困难为主要临床症状，根据相关病史、症状、体征及影像学检查确诊。

1.3纳入标准

（1）符合诊断标准的患者；缺血性卒中发病48 h后；（2）洼田饮水试验评定3级以上的患者；（3）年龄在40～78岁，性别不限；（4）神志清楚，生命体征相对比较平稳；（5）患者及其授权委托人签署知情同意书；（6）无舌肌萎缩或肌束震颤。

1.4排除标准

（1）大面积脑梗死意识障碍者；（2）精神障碍治疗不能合作者；（3）重要脏器疾病病情不稳定者；（4）血液病、恶性肿瘤；（5）有先天性口腔或咽喉畸形者、咽喉局部溃疡、感染者；（6）不能耐受针刺治疗者；（7）有凝血机制异常者。

1.5病例的剔除和脱落

（1）纳入后未按计划针刺的病例，需予剔除。（2）患者依从性差、恐惧针刺并发生不良反应事件、病情发生特殊变化需采取紧急措施不宜继续接受针刺者，均为脱落病例。

2　治疗方法

2.1对照组

接受临床常规处理。发病2周内：静脉输注奥扎格雷、胞二磷胆碱、维生素B等，口服拜阿司匹灵。积极预防感染，纠正贫血、水电解质紊乱和酸碱平衡失调。2周后继续口服拜阿司匹灵及调脂药物进行二级预防，同时继续常规治疗，控制基础疾病如高血压、高血脂、糖尿病等。

2.2治疗组

主穴：风池穴，完骨穴，天柱穴，廉泉穴，夹廉泉穴，天突穴，内关穴。

配穴：痰湿积滞加丰隆；肝阳偏亢加太冲，行间；淤血阻络加合谷，三阴交。

腧穴定位：风池穴：在颈部侧后方，位于枕骨之下，胸锁乳突肌上端与斜方肌上端之间的凹陷中。完骨穴：在头部，耳后乳突的后下方凹陷处。天柱穴：在颈后区，枕骨之下斜方肌外缘发际凹陷处，后正中线旁开1.3寸。廉泉穴：在颈前区，喉结上方，舌骨上缘凹陷处。夹廉泉穴：在颈前区，喉结上方，舌骨上缘凹陷中旁开5分。天突穴：在颈前区，胸骨上窝中央。内关穴：在前臂掌侧，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，腕横纹上2寸。

针法操作：患者取座位或半卧位，取内关穴、完骨穴、天柱穴常规消毒后，医者一手持0.03 mm×75 mm一次性毫针刺入，进针角度以针体与皮肤呈90°角为宜，以酸、麻、胀等针感为最佳；风池穴常规消毒后，医者同样一手持0.03 mm×75 mm一次性毫针向人迎穴透刺，进针角度以针体与皮肤呈15°角为宜，以酸、麻、胀等针感为最佳；廉泉穴与夹廉泉穴常规消毒后，医者同样一手持0.30 mm×40 mm一次性毫向舌根部针刺，缓慢进针，使针感向舌咽部放射为佳；天突穴常规消毒后，医者同样一手持0.03 mm×40 mm一次性毫针贴胸骨后刺入，进针角度以针体与皮肤呈15°角为宜，以酸、麻、胀等针感为最佳；以上穴位行针至患者出现吞咽动作后，留针20 min，每日一次，针刺10 d休息3 d为一疗程，共治疗两个疗程。其它配穴常规针刺（针具采用华佗牌一次性不锈钢毫针0.03 mm×75 mm，0.30 mm×40 mm）。

2.3观察指标及疗效判断标准

观察两组患者疗程结束后的疗效情况。以日本洼田俊夫饮水试验进行评分，评分共分为1级、2级、3级、4级、5级的5个等级，方法是让患者端坐，喝下30 ml温开水，观察并记录其所需时间喝呛咳情况。1级（优）：能顺利地1次性将水咽下；2级（良）：需分2次以上，能不呛咳地咽下；3级（中）：能1次咽下，但有呛咳；4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。

疗效判断标准：治愈：吞咽困难消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽困难改善不显著，饮水试验评定3级以上。

3　结果

治疗前两组患者吞咽功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组在第10 d脱失1例，治疗组在第13 d脱失1例。两个疗程结束后，治疗组29例中治愈25例，有效2例，无效2例，总有效率93.10%；对照组29例中治愈9例，有效12例，无效8例，总有效率72.41%。两组患者吞咽功能评分差异具有统计学意义（P ＜0.01）。

4　讨论

脑卒中后吞咽困难又称之为假性球麻痹（PBP），主要表现为口咽吞咽障碍，吞咽肌肌力下降，通常由支配延髓颅神经运动核的皮质脑干束受损所致，属于神经性吞咽困难。目前，现代医学对于脑卒中后PBP的临床治疗以电刺激疗法、手术治疗、药物治疗、心理疗法、冰棒疗法、超声波治疗及高压氧治疗等措施为主，但是均不能获得理想的临床治疗效果，因而必须寻求更为合理有效的治疗措施，而中医针刺疗法凭借其独特的优势及临床疗效近年来被逐渐重视并应用于临床。

现代临床认为卒中后吞咽困难属于祖国医学“中风”范畴，与“喑痱”“喉痹”相类似。历代医家文献之中多以本虚表实立论，我们通过多年临床观察研究发现，该病以肾精亏虚为本，兼以以风痰瘀阻络最为常见，因而其针刺治疗当以补肾益精，祛风化痰，疏通经络为治疗大法。

本研究结果显示，治疗组患者临床治疗效果优于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），充分证实了针刺疗法的有效性。针刺治疗卒中后吞咽困难，辨证施治，选穴精当，手法熟练，安全可靠，且能避免口服药物相对困难的局面。其中风池穴与完骨穴同属足少阳胆经，风池穴祛风醒神，完骨穴化痰通经，醒脑开窍，为治颅脑疾患要穴；天柱穴属足太阳膀胱经，廉泉穴为任脉与阴维脉的交会穴，夹廉泉穴属经外奇穴，可交通任督，协调阴阳；天突穴属任脉能爽利气道，内关穴属手厥阴心包经能宽胸理气，宣肺化痰。配穴：痰湿积滞加化痰要穴丰隆；肝阳偏亢加足厥阴肝经的原穴太冲和荥穴行间以期平肝潜阳；淤血阻络加手阳明大肠经的原穴合谷及足太阴脾经的三阴交穴通经接气化瘀行血。本法虽不接填精益髓，但通过祛风化痰，活血通络，协调阴阳疏通经络，可使经脉气血津液运行正常，阴阳平衡，神机通利，继而达到治疗效果。现代医学研究认为，针刺治疗卒中后吞咽困难临床效果显著，可能与以下机制有关：针刺可有效增加脑血流量，调节神经反射功能，加速咽反射弧功能修复与重建［6］；缓解脑卒中病的炎性反应，促进软化灶内新生的胶质细胞及新生毛细血管等增生修复［7］；调节机体特异性免疫，提高颅脑CAMP含量，降低β-EP水平［8］。

本法选穴精当，定穴严格，操作方便，易于得气且气感持续效应明显，故临床效果比较满意。

［1］ Han TR，Paik NJ，Park JW. Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on video fluoroscopic studies［J］. Arch Phys Med Rehabil，2001，82（5）：677-682.

［2］ 吴艺玲，王琳，脱淼，等. 互动式针刺法对卒中后假性延髓麻痹吞咽困难的疗效［J］. 中国康复医学杂志，2013，28（8）：739-742.

［3］ 刘光健，王云甫，何国厚，等. 高压氧、吞咽训练及针刺风池穴治疗脑卒中后假性延髓麻痹所致吞咽障碍的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2009，31（2）：108-111.

［4］ 国家中医药管理局脑病急症协作组. 中风病诊断与疗效评定标准（试行）［S］.北京：国家中医药管理局，1995：39.

［5］ 全国第四届脑血管病学术会议. 各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，2（6）：379.

［6］ 吴艺玲，王琳，脱淼，等.互动式针刺法对卒中后假性延髓麻痹吞咽困难的疗效［J］. 中国康复医学杂志，2013，28（8）：739-742.

［7］ 李伊朔. 不同穴组电针对脑缺血再灌注模型大鼠血清炎性因子变化研究［D］. 北京：北京中医药大学，2014：26.

［8］ 吴绪平，冯异，刘又香，等. 针刺对急性脑梗塞大鼠血浆cAMP 与β-EP的影响［J］. 中国针灸，2002，22（7）：485-487.

Curative Effect of Acupuncture Treatment on 30 Cases of Dysphagia After Stroke

FENG Xiaoe SUN Li Center of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Qingdao University School of Medical College，Qingdao Shandong 266021，China

R743.3

A

1674-9316（2016）13-0149-03

青岛大学医学院中西医结合中心，山东 青岛 266021

【Key words】Acupuncture，Dysphagia，Stroke

卒中后吞咽困难是临床脑卒中患者常见的主要合并症之一，主要以吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍以及情感障碍为其显著特征，在脑卒中患者中发病率可以高达34.7%～73.0%［1］。目前研究认为卒中后吞咽困难多是由脑卒中后单侧或双侧皮质脑干束发生病变所引起，基于吞咽困难所引起的临床并发症如代谢功能紊乱、营养吸收不良甚至吸入性肺炎等，严重影响患者的生存和生活质量，甚至患者生命构成威胁［2-3］。对脑卒中后吞咽困难的患者，目前临床上尚无特殊有效的治疗方法。笔者在多年研究的基础上，自2015年9月～2016年4月，运用针刺的方法治疗卒中后吞咽困难取得了较好的疗效，现报道如下。