郑定钦 周青英 黄达飞 林宣良 平阳县人民医院泌尿外科 （浙江 平阳 325400）

B超定位下经皮肾穹隆穿刺引流术在上尿路梗阻性急性肾衰中的应用

郑定钦 周青英 黄达飞 林宣良 平阳县人民医院泌尿外科 （浙江 平阳 325400）

目的：评估B超定位下经皮肾穹隆穿刺引流术处理上尿路梗阻性急性肾衰中的有效性和安全性。方法：采用B超定位下对31例上尿路梗阻性急性肾衰患者行1期经皮肾穹隆穿刺引流治疗，对其临床疗效和并发症进行观察分析。结果：所有患者均一次性穿刺成功，无严重并发症发生，1例穿刺术后患者不慎牵拉引流管，引起肾周出血，经保守治疗后好转，穿刺功能后肾功能短期内快速恢复或明显好转。结论：B超定位下经皮肾穹隆穿刺引流术，创伤小，恢复快，并发症少，对于上尿路梗阻性急性肾衰患者是一种安全有效的治疗方法。

上尿路梗阻性急性肾衰 经皮肾穹隆穿刺引流术 B超定位

肾后性肾衰，常规原因为双侧输尿管硬阻，以结石最为常见；孤立肾（解剖性，功能性）伴同侧输尿管结石，及下尿路梗阻。上尿路硬阻较下尿路更易漏诊，处理上相对困难。下尿路梗阻可留置导尿管，如尿道有狭窄可膀胱造瘘解决[1]。上尿路梗阻可通过，膀胱镜下留置内置管通过结石，或将结石推入肾盂，但结石负荷较大，结石停留时间较长，感染重情况下，常会失败，并受输尿管开口方向，大小，输尿管下段走向，前列腺增生，留置内置管后部分患者脱入膀胱等影响。如采用B超定位下经肾穹隆穿刺引流术能很好解决尿路梗阻。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本院从2009年5月至2016年5月共收集31例患者，术前均因腰痛，少尿，胃纳差入院。男性14例，女性17例，年龄26～75岁，平均50岁。所有患者术前经CT平扫提示有肾积水，肾盂扩张在1CM以上，其中双侧肾积水有17例，单侧肾积水伴对侧孤立肾（解剖性，功能性）14例；输尿管结石引起的20例，肿瘤，手术后疤痕，放疗等原因引起的11例。术前查肾功能肌苷水平270～450μmol/L，尿素氮水平20～50 mg/dL。

对侧输尿管结石，对侧肾萎缩或双侧输尿管结石伴双肾积水，一侧肾积水较重。入院后给予抗感染治疗2～3d，仍反复高热，少尿，后在B超定位下行经皮肾穿刺引流术，术中术后间断约引出600～800ml脓性尿液，6h后体温开始下降，3～5d后感染性指示基本正常，肌苷明显下降。术后复查腹平片及腹部CT提示肾造瘘管位置可。术后二期手术或体外冲击波碎石。术后第1d，3d复查肾功能，肌苷及尿素氮水平，明显下降。复查腹平片提示碎石效果佳。其中有5例术后有出现发热，伴感染性指示上升，经积极抗感染治疗，治愈后出院。

1.2 器械与设备

B超机（飞利普，hb5000），F6一次性穿刺单J管，消毒包，引流袋等。

1.3 治疗方法

操作在B超室局麻下进行。采用俯卧位，常规消毒，铺巾，取腋后线与肩岬下角线，十二肋下缘及十一肋间为穿刺范围，再结合术前腹部CT，及腹平片，术中B超，选择穿刺点。先用B超在上述穿刺范围内找到肾脏最大切面，局麻后，用10ml针筒针尖在穿刺点破皮后，改用穿刺针穿刺至肾周，在B超的实时监测下，微调穿刺针方向观察到穿刺针道，引入扩张肾盏穹隆部，穿入扩张肾盏，见有淡黄色尿液排出提示穿刺成功，其中有2例第一次穿刺引流出血性尿液（提示穿刺针偏离肾盏穹隆部），退穿刺针，调整方向再次穿刺成功。成功后，缓慢拔出针芯，留下F6单J管，并适当向肾内推入5CM，B超观察到单J管置入端呈卷曲状，皮肤缝线固定单J管，外接引流袋。

2.结果

所有患者均穿刺成功，无肠道，胸膜，肋间血管损伤，无肾周血肿形成，无术后感染发生。29例患者穿刺术后引出淡血性液，2～3d转清，其中有2例患者术后引出鲜血性，偶有血凝块排出，3～5d转清。31例患者术后肾功能快速降到正常（术后每3d复肌苷水平150～175μmol/L，尿素氮水平5～8 mg/dL，5d复查肌苷水平20～50μmol/L，尿素氮水平2～4 mg/dL），24h尿量术后3d恢复至800～1200ml。

3.讨论

梗阻性肾功能不全的常见治疗方法有以下几种：手术解除梗阻，手术尿流改道，经皮肾穿刺引流，膀胱镜下输尿管置入术，血透等。在患者情况差的情况下选择一种处理简便，创伤小，起效快的方法解除梗阻非常重要。对于晚期肿痛患者引起的肾积水，因肿瘤压迫，术后疤痕，放射治疗，患者往往一般情况差，不能耐受二次手术打击，如行膀胱镜下输尿管置入术，输尿管下段受压后，走向的改变，管腔变狭窄往往置管失败，对于输尿管结石，行膀胱镜下留置内置管通过结石，或将结石推入肾盂，如果结石负荷较大，结石停留时间较长，感染重情况下，常会失败，并受输尿管开口方向，大小，输尿管下段走向，前列腺增生，留置内置管后部分患者脱入膀胱等影响。B超定位下经皮肾穹隆穿刺引流术，从局麻至操作完成需要十几分肿，对患者的内环境影响小，穿刺成功率高，穿刺术并发症少，因此B超定位下经皮肾穹隆穿刺引流术成为这此患者的首先方案。

对于B超定位下经皮肾穹隆穿刺引流术的重要性，相比经肾实质穿刺，前者可明显减少术中、术后出血，感染的可能性。现重点讲述肾穹隆的解部学特点：肾脏动脉可分为1，2，3，4，5级血管，分别为前后支，肾段血管，叶间血管，弓状血管，小叶间血管[2]。其中叶间血管沿肾柱走向，与肾表面近垂直，从肾穹隆穿刺可有效避开123级肾动脉，明显减少术中术后出血。B超定位前可结合术前腹平片，腹部CT，明确结石大小，空间分布，肾集合系统的空间结构，周围血管分布，肾积水程度各肾脏与周围脏器的毗邻关系等客观情况，选择穿刺点，并在B超监测下精准穿刺。对于肾盏的选择，一般首选肾中盏背侧，肾中盏对于肾上盏，下盏变异小，结合肾脏的横断面内侧较外侧向前倾约30度，后组肾盏较长，向外与肾冠状切面在20度角，因此肾后组盏与（俯卧位时）水平面成50度若，所以穿刺针与纵坐标线旁开30～40度角，（因位置越高，损伤胸膜机率明显增加，越靠近腋后线，腰肌损伤机会越大，故一般皮肤穿刺点位于十二肋下缘及十一肋间，相对的投影往往在肾下极外侧）故针尖并朝向头侧与内侧，调整穿刺方向[3～4]。

出血是穿刺后常见的并发症，但由于B超引导下经皮肾穹隆精准穿刺，及穿刺造后引流管为F6一次性穿刺单J管，同时在超声引导下可避开明显的血管区，出血非常少，即使有出血，观察1～2天后尿液可转清，穿刺完成后要注意避免引流管脱落，要固定牢靠，对于需要永久性肾造瘘引流患者，可在一般情况好转后，沿穿刺引流管通道行经皮扩张，放置合适的导尿管，易于定期更换，并可大大降低患者的经济负担，但经皮扩张最好在穿刺完成后2周内完成，以避免纤维窦道形成增加经皮扩张难度。

综上所述，B超定位下经皮肾穹隆穿刺引流术是一种高效，安全，可推扩的技术。

[1] 陈绍宗, 吴保忠. 急诊处理梗阻性肾功能衰竭体会[J]. 医师进修杂志, 2005,28(3):48-49.

[2] 徐文坚. 泌尿系统影像诊断学[M]. 人民卫生出版社, 2003:68-69.

[3] 马潞林. 泌尿外科微创手术学[M]. 人民卫生出版社, 2013:262-284.

[4] 梁建奇, 林灼怡, 黄蔚山, 等. 微创治疗上尿路结石所致急性肾功能衰竭[J]. 中国微创外科杂志, 2014,14(8):729-731.

1006-6586(2016)07-0031-02

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郑定钦，主治医师