严 闹 方 樵 杨 威 周建良 龚 艺 董 啸 张小强

(南昌大学第二附属医院心胸外科，江西 南昌 330006)



·经验交流·

风湿性二尖瓣狭窄合并左房巨大血栓2例

严 闹 方 樵 杨 威 周建良 龚 艺 董 啸 张小强

(南昌大学第二附属医院心胸外科，江西 南昌 330006)

风湿性二尖瓣狭窄；左房巨大血栓

1 病 例

病例1:患者，男，55岁。因“活动后胸闷、气促十年余，加重半年”入院，心脏彩超示：M型及左心功能测值(成人正常参考值)：左房内径53 mm，右室前壁厚度6 mm，右室内径26 mm，室间隔厚度8 mm；左室后壁厚度8 mm，左室舒张末径47 mm，左室收缩末径31 mm，左室射血分数61%。频谱多普勒估测二尖瓣开口面积0.48 cm2。实测二尖瓣口面积 0.43 cm2。二维及多普勒超声表现：二尖瓣增厚毛糙，回声增强，开放受限、开放幅度约4 mm，关闭可；左心耳显示不清，左房内见实性低回声团，大小约(86×35)mm2。彩超诊断为风湿性心脏病：二尖瓣极重度狭窄并微量反流及前后叶瓣尖钙化。主动脉瓣中度狭窄并轻度反流及瓣膜局部钙化。三尖瓣中度反流、肺动脉瓣轻度反流、肺动脉增宽，提示重度肺动脉高压。左心房内血栓形成。左室舒张功能减退。心电图示：心房颤动伴长RR间歇，胸部CT示：双侧胸水，胸膜下节段性肺实变；左心房增大，局部血栓或黏液瘤形成，建议彩超检查。入院后给予强心、利尿调整心功能，并于2015年07月13日行主动脉瓣机械瓣膜置换术+二尖瓣置换术+心房血栓清除术+三尖瓣成形术。术中证实左心房内为巨大血栓。约8.5 cm×4.5 cm，术后10 d，患者治愈出院。

病例2:患者，女，50岁，因“反复活动后胸闷10余年，加重伴发热半月”入院。心脏彩超示：M型及左心功能测值(成人正常参考值)：左房内径72 mm，右室前壁厚度4 mm，右室内径20 mm，室间隔厚度8 mm；左室后壁厚度8 mm，左室舒张末径45 mm，左室收缩末径32 mm，左室射血分数58%。频谱多普勒估测二尖瓣开口面积0.49 cm2。实测二尖瓣口面积0.55 cm2。组织多普勒测量舒张期二尖瓣瓣环速度，6.5 cm/s。二维及多普勒超声表现：左房增大，余房室腔大小正常；室间隔及左室后壁厚度正常、动度可；二尖瓣增厚毛糙，回声增强，开放受限、开放幅度约0.7 mm，关闭可；余瓣膜回声及开放关闭活动未见明显异常；左房内血流呈云雾状回声，左房内见一(83×46)mm2的强回声血栓。彩超诊断为：二尖瓣重度狭窄并微量反流。主动脉瓣轻度关闭不全。三尖瓣微量反流。心包腔内少量积液。左房内强血栓。心电图示：心房颤动，胸部CT示：右下叶胸膜下结节，建议随访。心影增大，左房增大为主，左房血栓形成可能，建议彩超检查。入院后给予强心、利尿调整心功能，于2015年07月13日行二尖瓣置换术+心房血栓清除术。术中证实左心房内为巨大血栓。约8.0 cm×5.0 cm，术后2 w，患者治愈出院。

2 讨 论

风湿性心脏病二尖瓣狭窄由于左房增大、血流动力学改变及心房颤动，易形成左心房血栓，发生率9%～17%〔1〕，但巨大血栓的病例鲜有报告。研究显示二尖瓣膜口面积、左心房面积、左心房收缩期内径、心房纤颤是左心房血栓形成的独立相关因素，与血栓形成密切相关〔2〕，李沿江等〔3〕认为风湿性心脏病有二尖瓣关闭不全时，收缩期血流可通过关闭不全的二尖瓣口射回左房，高速反流的血液可打乱单纯二尖瓣狭窄时，左房内血流的迟缓停滞状态可加速了红细胞的流动当反流量越大时，作用力也越大可减少血栓形成的机会，2例巨大血栓彩超均诊断为二尖瓣极重度狭窄并微量反流，二尖瓣重度狭窄并微量反流，因此风心二尖瓣狭窄尤其当狭窄程度较重而又无明显关闭不全且合并房颤的患者发生左房血栓及巨大血栓的风险显著增高。风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴随心房颤动容易引发左房血栓形成，血栓形成易造成全身动脉系统栓塞，因此应及早进行手术及抗凝治疗。

1 杨小平.风湿性心脏病合并左心房血栓患者的临床治疗分析〔J〕.中国医药指南,2015;13(17)：146-7.

2 杨 颖,罗 晖,刘 坤,等.风湿性心脏病患者左心房血栓形成因素的分析〔J〕.重庆医学,2013;42(18)：2141-2.

3 李沿江,李泉水,苏 海,等.彩色多普勒对左房血栓与二尖瓣病变关系的探讨〔J〕.江西医学院学报,2000;40(2)：51-3.

〔2015-12-20修回〕

(编辑 滕欣航)

国家自然科学基金项目(81260054)；江西省自然科学基金项目(20122BAB205001)；江西省教育厅青年基金项目(GJJ13045)；江西省青年科学基金计划(20114BAB215001)

董 啸(1970-)，男，主任医师，医学博士，主要从事体外循环肺保护研究。

严 闹(1988-)，男，硕士，主要从事体外循环肺损伤的研究。

R54

A

1005-9202(2016)19-4904-01；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.108