武京鹏 何东风

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院介入科，黑龙江 哈尔滨 150081)



晚期胰腺癌患者介入治疗后的疗效评价

武京鹏 何东风

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院介入科，黑龙江 哈尔滨 150081)

目的 评价晚期胰腺癌患者行介入治疗后的疗效。方法 行介入治疗的30例晚期胰腺癌患者，术后对其影像学资料、生活质量及生存期进行随访，采用Kaplan-Meier方法进行生存分析。结果 22例患者术后腹部胀痛不同程度缓解，有效缓解率为73.33%(22/30)。根据实体瘤评价标准，患者疾病控制率为66.67%，客观有效率为26.67%。总中位生存期(mOS)为8.0个月，半年、1年、2年累计生存率分别为86.67%、33.33%、6.67%。ECOS评分为1的患者较ECOS评分为2的患者有更长的生存期(P=0.037)。所有患者介入术后均未出现死亡及其他严重不良反应。 结论 晚期胰腺癌患者行介入治疗是一种可行的、安全、有效的方法，ECOG评分对于患者的预后有重要意义。

胰腺癌；介入治疗

胰腺癌早期症状隐匿，缺乏特征性，仅有10%～15%的患者确诊时可行手术切除，但5年生存率仍低于25%〔1,2〕。介入治疗是晚期胰腺癌综合治疗中一个有效的治疗方法，对于减轻症状、提高患者生活质量、延长生存期有一定的作用〔3～5〕。本文旨在分析行介入治疗的晚期胰腺癌患者的临床资料，评价其疗效及安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2014年12月于我科行介入治疗的所有胰腺癌患者，随访至2015年6月30日。共有34例胰腺癌患者符合入选条件，因治疗期间4例失访，故只对30例患者的治疗疗效进行评价。男20例，女10例，年龄29～81岁，平均63岁。其中19例患者ECOG评分为1,11例ECOG评分为2。23例病灶位于胰头，6例位于胰体，1例位于胰尾，13例患者合并肝转移。CA 19～9正常3例，升高27例；行PTCD 13例。患者平均介入次数2.37次(1～6次)。

1.2 纳入标准及排除标准 诊断标准依据胰腺癌诊疗规范(中华人民共和国卫生部，胰腺癌诊疗规范2011年版)。入选标准包括：①有完整的临床资料；②经组织病理学或细胞学或影像学(超声、CT、MRI、PEI-CT)检查后诊断并分期，确定为不可手术切除或出现肝转移；③根据美国东部肿瘤协作组评分标准(ECOG)，ECOG评分为0,1和2；④肝功能分级为Child-Pugh A或B；⑤术前均签署手术知情同意书。排除标准：①有化疗或放疗史；②大量腹水及多发转移(肺、骨、淋巴结)；③全身情况衰竭者；④ECOG评分>2或Child-Pugh C级不能耐受介入手术的患者。

1.3 治疗方法 采用Seldinger法行右侧股动脉穿刺，用4F RH导管插至腹腔动脉及肠系膜上动脉造影，观察肿瘤供血情况。选择肿瘤供血的动脉行经导管动脉灌注化疗(TAI)，一般进行热灌注。对于伴有肝转移的患者，如患者身体状况允许，肝动脉造影示血供丰富，则行肝动脉化疗栓塞术(TACE)。化疗药常用吉西他滨1.2 g,5-氟尿嘧啶(5-FU)或氟尿苷(FUDR)750 mg/g或奥沙利铂100 mg/m2,两种或三种联合应用。肝转移患者行TACE时，采用表柔比星(EADM)20～40 mg或5-FU或FUDR 250 mg与超液化碘化油5～10 ml混合成悬液进行栓塞。介入间隔时间一般为4～6 w。对于合并梗阻性黄疸的患者，应先行经皮经肝胆管引流术(PTCD)，待肝功能恢复后再行TAI或TACE治疗。

1.4 评价疗效

1.4.1 有效率 治疗期间记录所有患者临床症状的缓解程度。每4～6 w监测CA19-9水平变化，行增强CT或增强MRI检查，根据实体瘤疗效评价标准(RECIST 1.1)对肿瘤进行疗效判定，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)。客观有效率(ORR)为CR+PR；疾病控制率(DCR)为CR+PR+SD。疾病无进展期(PFS)为介入治疗开始至肿瘤病灶出现进展或死亡的时间。总生存期(OS)为确诊至死亡的时间或至随访结束的时间。

1.4.2 不良反应 根据通用不良事件术语标准4.0版(CTCAE v4.0)对所有患者在治疗期间出现的不良反应进行评价，分为1～5级。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件采用Kaplan-Meier方法进行生存分析，得出生存曲线图。运用Log-rank法对组间的生存率进行检验。

2 结 果

2.1 近期疗效 首次介入术后1 w内腹部胀痛症状明显缓解(不影响生活)8例，部分缓解(不需使用止痛药)14例，有效缓解率达73.33%(22/30)。13例患者因梗阻性黄疸先行PTCD术，后进一步行TAI或TACE。根据实体瘤评价标准对病灶进行评价：本组无CR病例，8例(26.67%)PR，12例(40.00%)SD，10例(33.33%)PD。ORR为26.67%，DCR为66.67%。介入术后4～6 w复查CA19-9水平，27例CA19-9>37 IU/ml。

2.2 不良反应 本组病例并没有出现与介入相关的死亡或其他严重并发症(出血、感染性休克)。5例患者出现1～2级的全血三系减少，以白细胞计数减低为主；6例出现轻度肝功能损害，谷丙转氨酶、谷草转氨酶高于正常值3倍内或血清胆红素高于正常水平2倍内。均给予保肝、升白等治疗后恢复。另外，3例PTCD术的患者于术后出现胆道感染，经抗生素治疗后得到控制。其他术后出现恶心、呕吐等消化道反应均较轻。

2.3 生存期 30例胰腺癌患者至随访结束时有4例存活，26例死亡。中位生存期(OS)为8.0个月，中位疾病无进展期(PFS)为6.0个月，半年、1年、2年累计生存率分别为86.67%、33.33%、6.67%。本组中ECOG评分为1的患者半年、1年、2年累计生存率分别为89.47%、31.58%、10.53%；ECOG评分为2的患者分别为81.82%、18.18%、0.00%，两组之间差异显著(P=0.037)。本组中无肝转移的患者半年、1年、2年累计生存率分别为100.00%、35.29%、5.88%；有肝转移者分别为69.23%、30.77%、7.69%，两组之间差异显著(P=0.767)。

3 讨 论

胰腺癌属于乏血供肿瘤，其瘤体表面包裹的致密纤维膜使化疗药难以渗入；另外胰腺癌常表达多药耐药基因产物，使化疗药可很快从肿瘤细胞中清除，难以达到治疗的浓度。因此，传统的全身静脉化疗治疗胰腺癌疗效一直不理想，中位生存期一般为6个月左右〔6〕。

TAI不仅可以增加肿瘤局部的药物浓度，还可以延长药物与肿瘤细胞的接触时间，从而提高对肿瘤组织的毒性作用，最大程度杀伤肿瘤细胞。有实验证明，区域性动脉灌注化疗时药物浓度是外周静脉的10～16倍〔7〕，同时化疗药可经门静脉二次灌注，进一步杀灭门脉系统和肝内的转移病灶。因此，TAI是不可切除晚期胰腺癌较为有效的治疗方法。洪国斌等〔8〕研究提示介入治疗较外周静脉化疗更能提高中晚期胰腺癌的1年生存率和临床受益率。Avital〔9〕报道mOS为9个月，1年生存率为38.9%，客观有效率为25.9%，与本研究结果相似。

胰腺癌是一种全身性恶性病变，PFS及OS可评价病灶的肿瘤控制效果，但不能反映全身状态的改善，因此ECOG评分在胰腺癌治疗中扮演了重要角色。本组患者中ECOS评分为1的患者的1年及2年生存率明显高于ECOS评分为2的患者；另外，在评价有效率时，达到PR的患者ECOG评分均为1，提示ECOG评分低的患者能获得较长的生存期及较好的临床受益率。约有50%胰腺癌患者确诊时已发生肝转移〔10〕，且预后差，因此转移瘤的控制程度是影响预后的重要因素。TACE对富血供的肝转移瘤患者有较好的疗效，但治疗乏血供效果一般。有关文献〔11〕报道TACE联合射频消融和(或)放射性粒子植入治疗胰腺癌伴肝转移取得了较好的疗效，总的中位生存期约为11个月，其中单个结节肝转移瘤中位生存期长达18个月，因此，多发结节仅有8个月。提示转移瘤的数目对于患者的预后也有一定影响。

CA19-9是胰腺癌的首选肿瘤标记物〔12〕，其水平可以反映胰腺癌介入治疗的效果、疾病进展、复发及预后〔13〕。总之，对不可切除的晚期胰腺癌患者行介入治疗是一种可行的、安全、有效的治疗方法，ECOG评分对于患者的预后有重要意义。可以联合多种介入方法治疗胰腺癌伴肝转移，达到延长患者生存期的目的，也是以后的临床工作中一种新的治疗方法。

1 Katz M,Wang H,Fleming J,etal.Long-term survival after multidisciplinary management of resected pancreatic adenocarcinoma〔J〕.Ann Surg Oncol,2009;16:836-47.

2 Oettle H,Post S,Neuhaus P,etal.Adjuvant chemotherapy with gemcitabine versus observation in patients undergoing curative intent resection of pancreatic cancer:a randomized controlled trial〔J〕.JAMA,2007;297:267-77.

3 Tsimberidou AM,Leick MB,Lim J,etal.Dose-finding study of hepatic arterial infusion of oxaliplatin based treatment inpatients with advanced solid tumors metastatic to the liver〔J〕.Cancer Chemother Pharmacol,2013;71:389-97.

4 Hong GB,Zhou JX,Sun HB,etal.Continuous transarterial infusion chemotherapy with gemcitabine and 5-Fluorouracil for advanced pancreatic carcinoma〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev,2012;13:2669-73.

5 程永德，程英升，颜志平，等.常见恶性肿瘤介入治疗指南〔M〕.北京：科学出版社，2013：147-53.

6 Witkowski ER,Smith JK,Tseng J.Outcomes following resection of pancreatic cancer 〔J〕.J Surg Oncol,2013;107(1):97-103.

7 傅德良，倪泉兴，虞先浚，等.胰腺区域性动脉灌注治疗胰腺癌的试验研究〔J〕.中华医学杂志，2002;82(6):371-5.

8 洪国斌，周经兴，许林锋，等.中晚期胰腺癌介入治疗与外周静脉化疗疗效比较的META分析〔J〕.实用放射学杂志，2004;20:350-3.

9 Avital I.Regional chemotherapy for pancreatic cancer〔J〕.J Surg Oncol,2011;104:453.

10 Bergmann L,Maute L,Heil G,etal.A prospective randomised phase-Ⅱ trial with gemcitabine versus gemcitabine plus sunitinib in advanced pancreatic cancer:a study of the CESAR Central European Society for Anticancer Drug Research-EWIV 〔J〕.Eur J Cancer,2015;51(1):27-36.

11 Huang ZM,Pan CC,Wu PH,etal.Efficacy of minimally invasive therapies on unresectable pancreatic cancer〔J〕.Chin J Cancer,2013;32(6):334-41.

12 万学红，卢雪峰，刘成玉，等.诊断学〔M〕.第8版.北京:人民卫生出版社，2013：420-1.

13 Halm U,Schumann T,Schiefke I,etal.Decrease of CA19-9 during chemotherapy with gemcitabine predicts survival time in patients with advanced pancreatic cancer〔J〕.Br J Cancer,2000;82(5):1013-6.

〔2015-11-26修回〕

(编辑 郭 菁)

黑龙江省科技厅青年自然科技基金项目(QC08C06)

何东风(1974-)，男，副主任医师，主要从事肿瘤的影像诊断及治疗研究。

武京鹏(1988-)，男，在读硕士，主要从事肿瘤的影像诊断及治疗研究。

R735

A

1005-9202(2016)19-4797-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.056