刘文增

(江苏省南京市六合区人民医院呼吸内科　江苏　南京　211500)



中青年与老年社区获得性肺炎134例临床分析

刘文增

(江苏省南京市六合区人民医院呼吸内科江苏南京211500)

【摘要】目的:探讨中青年与老年社区获得性肺炎临床特点。方法:将我院呼吸科2013年7月至2015年4月收住的134例CAP患者按年龄分为中青年组(15～59岁)及老年组(60岁以上)，对相关临床资料进行回顾性分析。结果:老年组与中青年组比较临床表现、实验室检查、影像学改变、治疗反应均存在差异。结论:老年CAP患者临床症表现不典型，合并基础疾病较多，治疗失败率高，应予重视。

【关键词】社区获得性肺炎；成人；临床特点

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，在成人各个年龄段都有很高发病率。不同年龄段患者由于身体机能、基础疾病等不同，导致临床表现有一定的差异，本研究回顾性分析中青年及老年CAP 患者的临床表现、实验室检查、影像学检查及治疗反应，现报道如下。

1.对象与方法

1.1 研究对象 选取我院呼吸科2013年7月至2015年4月资料完整的134例CAP患者为研究对象，男76例，女58例。

1.1.1 诊断标准 年龄大于等于15周岁，符合中华医学会呼吸病学分会制定的2013版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]中的诊断标准。

1.1.2 排除标准 入院前1周有住院史或者本次住院不能除外医院获得性感染者；并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎；自动出院者。

1.1.3 初始治疗失败的标准：按照IDSA/ATS指南[2]规定，住院患者72 h评价达不到临床稳定被认为是治疗失败。临床稳定性评价指标如下：腋下体温≤37．8℃；心率≤100次/min；呼吸≤24次/min；收缩压≥90 mm Hg；呼吸室内空气条件下SaO2≥90%或PaO2≥60 mm Hg；可以接受口服药物治。

1.2 研究方法

1.2.1 收集资料，包括：年龄、性别、合并基础疾病、症状、体征、实验室数据、影像学检查、治疗转归及平均住院日。

1.2.2 分组 按年龄分为中青年组(15～59岁)82例、老年组(60岁以上)52例。所有患者均遵循《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》制定治疗方案，予抗感染治疗及对症治疗。观察对比两组CAP的症状、体征、实验室检查、影像学检查及转归。

2.结果

2.1 两组CAP患者的一般资料分析 老年组合并基础疾病比率、平均住院日显著高于中青年组(P<0.05)。合并基础疾病包括呼慢性阻塞性肺病、支气管扩张、支气管哮喘、高血压、冠心病、脑梗塞、脑梗塞等。见表1。

表1　134例CAP患者一般资料

2.2 两组CAP患者症状、体征分析 两组最常见症状为咳嗽、咳痰，老年组发热、胸痛、肺部啰音发生率显著低于中青年组(P<0.05)，而胸闷、气促及不典型症状发生率显著高于中青年组(P<0.05)。不典型症状包括乏力、精神状态差、厌食等。见表2。

表2　134例CAP患者症状、体征 例[n(%)]

2.3 两组CAP患者实验室检查 中青年组白细胞升高发生率显著高于老年组(P<0.05)，老年组降低发生率显著高于中青年组(P<0.05)。两组CRP升高发生率无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3　134例CAP患者实验室检查[n(%)]

2.4 影像学检查 老年组多叶病变、双侧病变及合并胸腔积液发生率显著高于中青年组(P<0.05)。见表4。

表4　134例CAP患者影像学资料[n(%)]

2.5 转归 134例患者初始治疗失败39例，老年组显著高于中青年组(P<0.05)。出呼吸科前评估治愈好转120例，青中年组治愈、好转率高于老年组(P<0.05)。出呼吸科前评估病情无好转或恶化，认定为治疗失败共14例，老年组治疗失败率高于中青年组(P<0.05)。我院呼吸科未配备重症监护室，治疗失败者予转院或转重症监护科，无死亡病例。见表5。

表5　134例CAP患者转归情况[n(%)]

3.讨论

无论是发达国家还是发展中国家，CAP 仍然是威胁人类健康的常见和重要疾病之一。国外研究表明肺炎的发病率和病死率在过去的30年中并未下降，尤其是年龄>65岁的老年人[3],老年CAP患者中2/3的患者伴有基础疾病。本组老年CAP患者中73.1%的患者合并有慢性基础疾病，老年组住院平均日高于中青年组。朱庆红等人的研究表明住院天数为影响住院费用最主要因素[4]。

由于老年人机体免疫力低下，对感染反应差，临床表现不典型，常缺乏发热、胸痛等急性感染特征性表现，有时反以乏力、精神状态差、进食不佳等不典型症状起病，提示临床医生对仅有不典型症状的老年患者要有是否发生CAP诊断意识。老年人肺顺应性下降，气体交换代偿能力减退，呼吸肌功能下降，呼吸储备功能减退，因此老年CAP患者更易出现胸闷、气促，进而发生呼吸衰竭。肺部啰音为CAP常见的体征，老年组啰音发生率高于青年组及中年组，可能与老年患者呼吸道粘膜纤毛运动差、气管壁肺组织的弹性减弱导致排痰能力减弱及老年患者易合并心功能不全导致肺部淤血有关，提示临床工作中仔细的肺部查体有助于CAP尤其是老年CAP的诊断。

血常规、CRP为社区获得性肺炎临床路径中规定必查的炎症指标。由于经济且简便宜行，广泛应用于CAP诊疗工作中。老年组白细胞升高比率显著低于中青年组，这与老年人体质衰弱免疫力低下、对炎症反应迟钝有关。CRP是一种由肝细胞合成的急性反应蛋白，在炎症或急性组织损伤时，刺激了机体的免疫系统，导致巨嗜细胞和淋巴细胞释放淋巴因子，刺激肝细胞合成并产生CRP，使血中CRP明显升高。两组CAP患者CRP升高比率皆大于86%，老年组与中青年组差异无统计学意义(P>0．05)，提示血浆CRP的测定在两组CAP患者中敏感性均较高，故血浆CRP可作为肺部感染早期诊断指标。上述结果提示联合检查血常规、CRP可能有助于提高CAP尤其是症状不典型患者CAP的早期诊断率。

影像学检查表明老年CAP较青中年组患者较易发生多叶肺炎、双侧肺炎及合并胸腔积液，可能原因为老年人免疫功能减退，病原体可在肺内迅速繁殖，病变发展迅速导致多叶及双侧肺部感染。研究表明大约40%的CAP可发生肺炎旁积液[5],本研究胸腔积液发生率低于上述上述报道，老年组发生胸腔积液率为34.6%，高于中青年组，部分老年患者甚至发生包裹性胸腔积液，影响肺炎转归及预后。

CAP住院患者72 h评价治疗效果达不到临床稳定被认为初始治疗失败。本研究初始治疗失败的发生率为29.1%，高于国外相关研究(10～25%)[6]，老年组初始治疗失败率及最终治愈好转率低于中青年组。宿主相关因素和肺炎相关因素是成年人CAP患者出现治疗失败的最主要原因。老年患者常合并各种基础疾病，并发症发生率高，部分患者反复大量应用抗菌药导致细菌耐药性，导致老年组初始治愈率及最终治愈好转率低于中青年组。对于老年CAP患者，关注影响整个治疗、护理过程的各因素,积极妥善处理心力衰竭、心脏缺血、糖尿病、误吸、CAP并发症、营养支持等情况，有助于CAP患者的康复[7]。

综上所述，老年CAP患者多合并基础疾病，临床表现可不典型，初始治疗失败率高、治愈好转率低。临床医生在接诊老年病人应结合老年CAP患者临床特征，加强病史采集、物理检查，联合进行血常规、CRP、胸部X线检查，重视综合治疗，改善转归。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中国实用乡村医生杂志,2013,20(2)：11-15.

[2]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis,2007,44 Suppl2：S27-S72.

[3]EL SOLH AA, SIKKA P, RAMADAN F. Etiology of severe pneumonia in the very elderly[J]. Am J Respir Crit Care Med,2001,163(3)：645-651.

[4]朱庆涛，朱红，贺蓓，等.低危社区获得性肺炎住院费用影响因素分析.国际呼吸杂志.2007,27：1607-1611.

[5]Light RW, Giard WM, Jenkinson SG, et al. Parapnumonic effusions. Am J Med,1980,69：507-512.

[6]Genne D,Kaiser L,Kinge T N, et al. Community-acquired pneumonia： Causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trails[J]. Clin Microbiol Infect,2003,9(9)949-954.

[7]俞森洋.重视社区获得性肺炎[J].临床肺科杂志，2012,17(1)：1-2.

【中图分类号】R563.1

【文献标识码】B

【文章编号】1009-6019(2015)23-0045-01