刘南，李福，张敏，孙刚（.山东省单县东大医院消化内科，山东菏泽74300；.解放军总医院消化内科，北京00853）



乳头开窗联合大球囊扩张术治疗胆总管末端嵌顿巨大结石的临床应用

刘南1，李福1，张敏1，孙刚2
（1.山东省单县东大医院消化内科，山东菏泽274300；2.解放军总医院消化内科，北京100853）

摘要：目的评价经内镜乳头开窗联合大球囊扩张术取胆总管末端嵌顿巨大结石的疗效及安全性。方法回顾34例胆总管巨大结石（15 mm≤结石最大直径≤25 mm）嵌顿患者，经常规乳头插管或经乳头预切开插管均失败，应用乳头开窗联合大球囊扩张术治疗，总结患者临床资料，分析该方法的疗效及安全性。结果34例胆总管巨大结石嵌顿患者均一次开窗成功，开窗成功后直接结石脱出8例（23.53％），大球囊扩张后网篮直接取出结石16例（47.06％），经碎石后取出结石8例（23.53％）。2例（5.88％）因结石较大且坚硬未取出，置入塑料支架引流4个月后再次行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），结石变小，碎石网篮成功取出结石。1例患者肠穿孔，保守治疗成功恢复，术后并发急性胰腺炎2例，均为轻度，保守治疗恢复。结论胆总管末端嵌顿巨大结石常规治疗失败的患者，经乳头开窗联合大球囊扩张术取石成功率高，并发症少，安全可靠，值得进一步推广。

关键词：胆总管结石；开窗术；内镜下大球囊扩张术；内窥镜；针状刀

近来，乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）已经成为治疗胆总管结石的首选方法，但是仍有一部分胆总管巨大结石嵌顿胆总管末端，经常规乳头插管或经乳头预切开插管均失败的患者，采用经内镜乳头开窗联合大球囊扩张术成功取出胆总管结石，取得了较好的临床疗效。现报道如下：

1　资料和方法

1.1一般资料

2007年7月-2015年2月，共968例患者在本院行经内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治疗，其中胆总结石842例，占86.98％，胆总管支架置入98例，占10.12％，其他占2.90％。胆总管末端巨大结石嵌顿常规经乳头插管失败，应用乳头开窗术34例，占胆总管结石取石的3.51％，15 mm≤结石直径≤25 mm。其中，男26例，女8例，年龄47～90岁，平均72.6岁。15 mm≤结石直径≤20 mm 26例（76.47％），20 mm≤结石直径≤25 mm 8例（23.53％）。

1.2方法

1.2.1操作器械采用Olympus TJF-160或TJF-240十二指肠镜，针状刀，CooK亲水导丝，5.5 cm的CER扩张球囊（12.0-13.5-15.0和15.0-16.5-18.0 mm），取石球囊，机械碎石网篮（BML-V437QR-30），应急碎石装置（SLC-214FR）等。

1.2.2术前准备及术后处理常规ERCP术前准备，全部患者均实行全麻下气管插管术，术后常规予以抗生素、抑酸及吲哚美辛栓纳肛处理。

1.2.3操作方法常规使用十二指肠镜，在导丝引导下经乳头插管大于20 min，插管失败。应用弓状刀预切开，再在导丝引导下插管失败的病例，应用针状刀在乳头背侧隆起部位正中作纵形切开，应由浅入深逐层切开，直至胆汁流出，然后换用弓形刀引导导丝进入胆管，在导丝引导下行中小切开，切口大小3～5 mm，再根据胆总管宽度和结石的直径选择球囊类型，沿导丝置入柱状扩张球囊，充入造影剂，在X线和内镜监视下扩张直至狭窄段蜂腰消失，释放球囊。

扩张完成后，均保留导丝在胆总管内，根据结石大小选择取石网篮或球囊，先取净胆总管末端结石，普通网篮或取石球囊取石失败则使用快速交换机械碎石网篮，若有结石嵌顿，剪断网篮，退出内镜应用应急碎石。取石完成后均行球囊分段造影证实有无残留结石，有残留结石的应继续取石直至取净结石，若结石较大或较坚硬未能取出，置入塑料支架，4～6个月后再行ERCP取石。ERCP术后常规置入鼻胆引流管持续引流，无症状者48～72 h拔出鼻胆引流管；怀疑有残石者拔管前经鼻胆管造影，如有残石，择日再次行ERCP取石。

2　结果

本组患者34例，均一次开窗成功，开窗成功后直接结石脱出8例（23.53％），网篮直接取出结石16例（47.06％），经碎石后取出结石8例（23.53％），2例因结石较大且坚硬未取出，置入塑料支架，4个月后再次行ERCP，结石变小，碎石网篮成功取石。1例患者术中穿孔及时发现，给予禁食、抑酸、胃管胃肠减压、鼻胆管引流、抗炎及营养支持等综合治疗，保守治疗成功。术后并发胰腺炎2例（5.88％），均为轻度，保守治疗恢复，无胆道及上消化道大出血病例。

3　讨论

本组34例均为胆总管末端巨大结石嵌顿，乳头开口处结石未暴露患者，因结石嵌顿常引起乳头口侧隆起饱满，背部隆起，乳头开口向下明显移位、成角且结石停留在肠壁段胆管内的狭小通道内，增加常规插管难度，导致从乳头插管较困难。有报道采用常规弓式刀进行经胰管的乳头预切开，其安全性较高，但成功率却不甚理想[1-2]。预切开不成功病例，采用开窗术取得较高的成功率[3]，本组34例患者均通过乳头开窗术取得插管成功。乳头开窗应注意以下要点[4]：①将乳头调整至内镜视野中央的理想位置，选择乳头头侧隆起明显处与乳头开口11点钟方向虚拟连线为针状刀切开位置；②针状刀出刀长度3～5 mm，将针尖刺入乳头开口上虚拟连线中点处，沿11点钟的方向向左上和右下逐层切开，发现流出黄色胆汁，提示已切开胆总管末端，收回针状刀，换用弓状刀，斑马导丝引导下很容易进入胆总管；如果针状刀切到一定的深度仍未见胆汁流出，也应该用弓状刀试插导丝，且不可盲目过深切开，造成穿孔；③切开过程中若有出血用冰盐水止血，保证视野清晰。胆总管末端结石嵌頓患者，胆总管多伴扩张，开窗手术较容易；所以常规插管失败的患者，建议尽早行乳头开窗术。

乳头开窗后，建立适宜的取石通道尤为重要。2003年，Ersoz等[5]首次报道，利用大的扩张球囊（直径12～20 mm）结合乳头括约肌小切开应用于常规乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）取石较困难的患者，取得成功，该技术在国内外迅速开展[6-8]，取得了较好的临床效果。文献检索发现：国内乳头开窗联合大的球囊扩张治疗胆总管巨大结石嵌顿的文章报道甚少，临床实践中体会到大球囊扩张技术同样应用于乳头开窗后取石通道的建立。

大球囊扩张建立取石通道，应根据胆总管直径和结石大小来选择球囊的直径。球囊直径与胆总管直径应基本一致或略小于胆总管直径，但若结石最大径小于胆管直径，则所选球囊直径应与结石最大径相当。注意乳头旁憩室的病例扩张后易发生穿孔，球囊直径应相应小一些，扩张时应随时观察乳头周围情况，防止发生穿孔。本组1例患者术中穿孔，与使用球囊直径过大有关，给予禁食、抑酸、胃管胃肠减压、鼻胆管引流、抗炎及营养支持等综合治疗，患者顺利康复，保守成功的关键是尽早发现穿孔。

在早期的临床工作中发现，因胆总管末端嵌顿结石反复用常规插管方法无法成功，有的病例甚至插管1～2 h仍未成功，最后通过乳头开窗术几分钟内完成插管，很快取出结石。总结发现胆总管末端嵌顿结石，改变了胆道正常的轴线走向，也就是说对这类病例从乳头插管不可能成功，不必浪费大量时间反复插管。后来有类似病例只要10～15 min常规插管不成功，果断行乳头开窗术，绝大部分取得成功，大大缩短了手术时间。

本组患者34例，均一次开窗成功，平均取石时间约50 min。如遇到结石较大且坚硬时，碎石不成功，应尽量反复活动网篮，让结石从网篮内脱出，退出网篮；经反复努力结石仍不能从网篮脱出者，千万不能盲目向外牵拉网篮，以免引起出血和穿孔。正确的做法是从体外剪断取石网篮主干，退出十二指肠镜，立即转外科行手术治疗。

术后2例（5.88％）患者并发急性胰腺炎，与文献报道ERCP术后胰腺炎发生率1.30％～8.60％相符，均为轻度，给予对症处理，均治愈。应用大球囊扩张治疗，胰腺炎发生率未见升高，考虑与经乳头开窗窗口行球囊扩张，而不是经乳头行球囊扩张，同时术后常规应用吲哚美辛栓纳肛1～2 d有关，近年文献报道ERCP术后应用吲哚美辛纳肛，可降低胰腺炎的发生率[9-10]。

综上所述，经内镜乳头开窗联合大球囊扩张术取胆总管末端嵌顿巨大结石切实可行，安全可靠，值得进一步推广。

参考文献：

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[2] Tang SJ,Haber GB,Kortan P,et al.Precut papillotomy versus persistence in difficult biliary cannulation:a prospective rmrldomized trial[J].Endoscopy,2005,37(1): 58-65.

[3]周玉宝,黄慧,潘亚敏,等.针状刀乳头开窗术在ERCP困难插管中的应用[J].中华消化内镜杂志,2010,27(9): 454-457.

[4]张其胜,徐建华,包文敏,等.乳头预切开窗术在内镜逆行胰胆管造影困难病例中的应用[J].中华消化内镜杂志,2013,30(9): 528-530.

[5] Ersoz G,Tekesin O,Ozutemiz AO,et al.Biliary sphincterotomy plus dilation with a rballoon for bile duct stonesthat are difficult to extract[J].Gastrointest Endosc,2003,57(2): 156-159.

[6]李国栋,庞秋萍,张秀娟,等.乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术治疗胆总管结石(≧12 mm)的疗效及安全性评价[J].中华消化内镜杂志,2013,30(4): 189-193.

[7]姜海行,唐国都,黄杰安,等.内镜下乳头括约肌切开术与球囊扩张术治疗胆总管结石的临床对照研究[J].中国内镜杂志,2014,20 (9): 919-923.

[8]刘治军,郭瑾陶,王晟,等.内镜下乳头括约肌切开加大球囊扩张与常规乳头括约肌切开治疗胆总管结石的比较研究[J].中国内镜杂志,2011,17(9): 924-928.

[9] Sotoudehmanesh R,Khatibian M,Kolahdoozan S,et al.Indomethacin may reduce the incidence and severity of acute pancreatitis after ERCP[J].Am J Gastroenterol,2007,102(5): 978-983.

[10]苏秀丽,高强,张英剑.吲哚美辛栓剂预防经内镜逆行胰胆管取石术后胰腺炎的疗效观察[J].中国内镜杂志,2015,21(4): 411-413.

（曾文军编辑）

临床报道

Clinical adhibition of duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation in treating incarcerated choledocholithiasis

Nan Liu1,Fu Li1,Min Zhang1,Gang Sun2
(1.Department of Gastroenterology,Shanxian Dongds Hospital,Heze,Shandong 274300,China; 2.Department of Gastroenterology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation in getting out the huge ithiasis (15 mm≤diameter≤25 mm) blocking in choledoch terminal.Method To review 34 patients with huge ithiasis blocking in choledoch terminal,which were could not be getting out by intubation tube through duodenotomy or with duodenotomy desection.But these ithiasis were getting out by duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation.Then evaluate the efficacy and safety of duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation by summarizing the patients' clinical data.Results Fistulation of 34 patients was successful once.Ithiasis was running out after fistulation for 8 (23.50 ％) patients.16 (47.10 ％) patients should use the net to get the stone out,the stone should be smashed and got out for 8 patients (23.50 ％).The stone in 2 patients was too big and hard to get out,we put the plastic trestle for drainage for 4 months and then we got out the stone by net.One patient had an intestinal perforation and recovered after medicine treatment.Low-grade pancreatitis occurred in 2 patients as a syndrome,and also recovered after medicine treatment.Conclusion Duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation was safe with less syndromes,and high success rate,it worth to be spread.

Keywords:choledocholithiasis; fistulation; endoscopic large-balloon dilation; endoscopic; needle knife

[通信作者]孙刚，E-mail：sunok301@126.com

收稿日期：2015-09-25

文章编号：1007-1989（2016）01-0103-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.026

中图分类号：R657.42

文献标识码：B