张治国，郝林，臧光辉，韩从辉（东南大学附属徐州中心医院泌尿外科，江苏徐州221009）



采用精道镜技术治疗射精管梗阻性无精子症和重症少精症

张治国，郝林，臧光辉，韩从辉
（东南大学附属徐州中心医院泌尿外科，江苏徐州221009）

摘要：目的探讨精道镜技术在治疗梗阻性无精子症和重症少精症中的价值。方法选取25例射精管梗阻患者（无精子症17例，重症少精子症8例），采用精囊镜技术治疗，术后对精液质量及受孕率进行随访。结果78.6％（11/14例）的无精子症患者3个月检查时即有精子，精液量由手术前0.3～1.2 ml[平均（0.89±0.14）ml]增加到手术后1.9～4.5 ml[平均（2.80±0.75）ml]，差异有统计学意义（P<0.01）；8例重症少精症患者3个月检查时精液量增加明显（P<0.01），总精子数增加（P<0.01）；术后9个月内总妊娠率达到27.3％（6/22）。所有病例术后均未见逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。结论经尿道精囊镜技术治疗射精管梗阻性无精症及重症少精症是安全有效的。

关键词：精道镜；无精子症；少精症；治疗；射精管

无精子症按病因可分为梗阻性与非梗阻性两种，梗阻性无精子症（obstructive azoospermia，OA）是指睾丸有基本正常的生精功能，因为精道病变，使精子无法进入精液中，约占无精子症的40.0％[1]。射精管梗阻（ejaculatory duct obstruction，EDO）在梗阻性无精症中较为常见，病因包括先天性闭锁或狭窄、囊肿、感染、钙化和医源性损伤等，是少数几种可通过手术纠正的男性不育性疾病。部分没有完全精道闭塞的患者，可能会出现重症少精子症，临床药物治疗效果较差。随着经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等检查在男科疾病的普遍应用，以及精道镜技术应用经验的不断积累，更多精道完全和部分梗阻的患者被发现。自2010年以来，徐州市中心医院泌尿外科开展了精道镜技术诊疗精囊和精道疾病，取得了较好的临床效果[2]，其中对梗阻性无精子症和重症少精症采用精道镜治疗，取得较好疗效。现报道如下：

1　资料和方法

1.1一般资料

选择2011年6月-2013年12月于徐州市中心医院泌尿外/生殖医学中心就诊并确诊为射精管梗阻的患者25例，年龄22～35岁，平均（31.2±7.4）岁。其中，17例为无精子症（均经3次以上精液离心检查确诊）；8例为重症少精子症（精液量均小于1.0 ml，精子浓度<5×106/L）。所有患者体检第二性征明显，双侧睾丸体积、质地正常，输精管可扪及，性激素检测及染色体检查正常，TRUS检查均提示双侧精囊腺均存在不同程度的扩张（精囊横径>1.5 mm），同时合并射精管扩张、精囊腺囊肿等射精管梗阻的证据，附睾穿刺均可见精子。因本院条件所限制，未做精浆分析检查。本组大部分患者无明显临床症状，以婚后不育症状前来就诊，少部分患者表现为射精量少、射精无力、射精痛、血精、会阴部及睾丸痛和尿路刺激征等。

1.2手术方式

采用超细4.5～6.5F Storz输尿管镜和6.0～7.5F Wolf输尿管镜来进行精道检查，并配备有活检钳、异物钳等辅助操作设备，光源、冲洗等设备为手术室常规准备。患者均在蛛网膜下腔麻醉（腰麻）下取截石位，超细输尿管硬镜（即精道镜）缓慢轻柔经尿道外口逆行进入后尿道，先进入膀胱，观察输尿管开口及膀胱内的情况，再退镜观察前列腺及精阜。找到精阜，将F3输尿管导管插入前列腺陷窝，轻度扩张后引导输尿管镜进入，仔细检查陷窝后，退镜至陷窝开口处，冲水，于其外侧寻找一侧射精管开口，自射精管开口插入输尿管导管，粗细输尿管镜可交替进入，起扩张作用，若未寻及射精管开口，经前列腺小囊双侧壁3～5点和7～9点处破窗进入射精管口；本组有3例患者手术不成功（均为无精子症患者），前列腺小囊都无法探及，改等离子尿道电切镜行射精管切开术。应用F26离子电切镜行经尿道射精口电切术（transurethral resection of the ejaculatory duct， TURED）。直视下置入窥镜，先了解精阜、膀胱颈及尿道外括约肌情况后，用电切襻于精阜两侧小心电切，见到射精管结构时，可见乳白色或黄褐色液体流出，确定双侧射精管通畅后，创面止血，退出内窥镜，放置F18气囊导尿管于膀胱留置导尿。术后抗感染治疗，2～3 d后拔除导尿管，1个月后开始排精。全部患者治疗后随访至少6个月。

1.3随访

术后随访6～12个月，通过门诊复诊和电话联系等方式获取精液资料（包括精液量、精子密度等）及患者配偶受孕率、手术并发症等资料。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

手术时间为16～30 min，平均（22.5±6.3）min，术中出血0.0～10.0 ml，术后留置导尿管1～4 d，平均（2.3±0.9）d，住院6～9 d，平均（7.7±1.1）d。手术中无穿孔、撕裂伤和大出血等并发症，术后随访期间未发现有附睾炎、射精障碍、尿失禁和尿道直肠瘘等并发症。所有患者均于术后1和3个月复查精液常规，部分患者增加到6和12个月检查精液常规，观察精液中有无精子及检测其精液质量，同时随访配偶受孕情况。64.3％（9/14例）的无精子症患者1个月第1次检查时即有精子。78.6％（11/14例）的无精子症患者3个月检查时出现精子，精液量由手术前0.3～1.2 ml[平均（0.89±0.14）ml]增加到手术后平均1.9～4.5 ml[平均（2.80±0.75）ml]，差异有统计学意义（P<0.01），术后3个月检查精液质量未有明显增加；3例术后12个月仍然在精液中无法检测到精子。重症少精子症患者同样具有手术后精液量增加的特点，8例重症少精症患者3个月第1次检查时精液量增加明显（P<0.01），总精子数增加（P<0.01）。1例患者配偶手术后3个月妊娠，3例患者配偶在手术后6个月内妊娠（其中1例为改行射精管切开术患者），2例患者配偶在手术后9个月内妊娠，总妊娠率达到27.3％（6/22）。随访过程中术后6个月发现2例无精子症患者精液出现无精子，再次手术证实EDO复发。2例出现附睾炎，经抗炎治疗后痊愈。所有病例术后均未见逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。

3　讨论

OA是男性不育的重要原因之一，约占无精子症的40.0％，其中EDO的发病率约为1.0％～5.0％。其病因可为先天性闭锁或狭窄、囊肿、感染、钙化和医源性损伤等，症状缺乏特异性的表现，可有射精乏力、精液量少、射精痛、血精和会阴部不适感等症状，并可合并附睾炎、精囊炎等相关疾病。分类上可分为完全性射精管梗阻及不完全性射精管梗阻。其精液的特点为[3]：①精液量小于2.0 ml，梗阻越重，精液量越少；②少精子症，双侧完全性梗阻者为无精子症；③精液pH值降低；④精浆果糖水平降低，甚至为0。对于不完全性射精管梗阻，常常表现为重症少弱精症，如不及时治疗，将很快发展为无精子症。

影像学检查是确定EDO的重要依据。TRUS具有无创性，可对输精管末端、精囊、射精管和前列腺进行轴面和矢状面双径扫查和测量的特点，目前已成为主要的诊断手段。参照涂响安等[4]临床经验，若TRUS发现以下任一种情况即可诊断为EDO：①精囊扩张（横径>1.5 cm）；②射精管扩张（直径>2.3 mm）；③在射精管内或精阜内可见结石或钙化；④精阜附近的中线囊肿或偏心性囊肿（Mullerial或Wolffian管囊肿）。本组患者确诊根据临床症状、性激素和染色体检查、附睾/睾丸穿刺，另外最重要的就是参考经直肠内超声检查，均具有1种以上的上述典型影像学特征，本组所有患者精囊均>1.5 cm×3.0 cm。

EDO可通过微创手术来进行治疗，以往主要采用TURED，该方法尽管具有创伤小、操作容易及术中并发症少等优点，但同时也存在手术过程中解剖结构不够清晰、疗效较差和配偶的妊娠率相对较低的缺点，而且容易出现尿液反流、附睾炎、逆行射精和尿失禁等并发症。同时由于手术中电切产热的原因，可能导致射精管口、精囊甚至是直肠的损伤，而且电切产生的热效应有可能造成新的梗阻[5]。

精道镜技术是近3～5年来发展较快的男性精道疾病微创治疗技术，在精道镜的引导下，行精阜内射精管口切开术也在临床上被广大男科医生采用。精道镜可循正常的精道解剖途径逆行对精囊腺、射精管等结构进行镜检，发现病症，及时处理[6]。与TURED相比较，精道镜技术术中基本无出血、可同时处理局部的复合病变，提高了治疗效果，同时达到微创目的，减少了并发症的发生。但该技术对术者的要求较高，需要在熟练掌握膀胱镜、输尿管镜的基础上加以练习掌握，保证了手术具有较高的成功率。采用精道镜技术对射精管完全梗阻的患者进行精阜内射精管口切开术；对于射精管不完全梗阻的患者，在精道镜进入射精管后，依靠镜体的扩张作用，缓慢来回进入，使得射精管扩大，同样可以达到治疗的目的。

综上所述，笔者认为经尿道精囊镜技术治疗射精管梗阻性无精是完全可行的，且安全有效。但是也应该认识到，由于精阜、射精管和精囊等组织的质地柔软、构造复杂等原因，精囊镜在理论上还是存在精道损伤的可能性，还需要进行更加深入的解剖和临床科学研究，但其作为一种治疗射精管梗阻性疾病的新方式，无疑具有其独特的优势。相信随着新的手术器械的不断涌现和发展，精道镜技术必将有着广阔的发展前景。

参考文献：

[1]李立,钟红兴.梗阻性无精子症的临床诊断和外科治疗[J].临床医学,2012,32(2): 106-108.

[2] Han CH,Liang Q,Dong BZ,et al.The transurethral seminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of the seminal vesicle disease[J].Cell Biochem Biophys,2013,66(3): 851-853.

[3] Paick JS,Kim SH,Kim SW.Ejaculatory duct obstruction in infertile men[J].BJU Int,2001,85(6): 720-724.

[4]涂响安,赵良运,赵亮,等.经尿道射精管切开术治疗射精管梗阻的效果(附60例报告)[J].北京大学学报(医学版),2011,43(4): 559-561.

[5]张卫星,贾东辉,王瑞,等.两种手术方式治疗射精管梗阻临床疗效分析[J].中国男科学杂志,2013,27(4): 43-45.

[6] Xu B,Niu X,Wang Z,et al.Novel methods for the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction[J].BJU Int,2011,108(2): 263-266.

（吴静编辑）

Transurethral seminal vesiculoscopy: a novel method in the treatment of obstructive azoospermia and severe oligospermia

Zhi-guo Zhang,Lin Hao,Guang-hui Zang,Cong-hui Han
(Department of Urology,Xuzhou Central Hospital Affiliated to Southeast University,Xuzhou,Jiangsu 221009,China)

Abstract:Objectives To investigate the clinical value of transurethral seminal vesiculoscopy in treatment of obstructive and severe oligospermia.Methods 25 patients with EDO (17 cases were azoospermia,8 cases were severe oligospermia) were selected and treated by transurethral seminal vesiculoscopy,then followed up 6～12 months after operation.Results Sperms were found in semen specimens of 78.6％ patients with azoospermia while three month follow-up and accompanied with semen volume increased (0.89±0.14) ml vs (2.80±0.75) ml,pre-operation vs post-operation (P < 0.01); The same tendency was found in patients with oligospermia.Total pregnancy rate was 27.3 ％ 9 months post-operation.No complications such as retrograde ejaculation,incontinence or rectal injury,et al.were found.Conclusion Transurethral seminal vesiculoscopy is safe and effective for treatment of obstructive azoospermia and severe oligospermia.

Keywords:transurethral seminal vesiculoscopy; azoospermatism; oligospermia; treatment; ejaculatory duct

[通信作者]韩从辉，E-mail：198995447@qq.com

收稿日期：2015-01-12

文章编号：1007-1989（2016）01-0042-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.010

中图分类号：R698.2

文献标识码：A