董晓华 肖 岚 杨 欢（中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008）



慢性镉中毒致肌萎缩侧索硬化症样改变1例报道

董晓华 肖 岚 杨 欢
（中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008）

【关键词】慢性镉中毒；肌萎缩侧索硬化症；运动神经元

镉是一种毒性较大的重金属，含镉的食物及空气对身体危害极其严重，它主要通过呼吸道、消化道和皮肤吸收进入人体。长期处于含镉量较高的环境中会导致慢性镉中毒，引起肺、肾及骨骼等器官的损害。尽管动物实验证实镉是一种强有力的神经毒素［1］，其对人类神经系统的损害尚不明确。我院收治一例慢性镉中毒致肌萎缩侧索硬化症样改变的患者，现复习相关文献，报道如下。

1 病例资料

患者男性，49岁，四肢麻木、无力半年，加重伴全身肌肉萎缩3个月入院。患者半年前无诱因出现四肢麻木、无力，不影响日常生活，未注意，之后症状渐进性加重，至行走费力，腰背不能伸直，于当地医院就诊，考虑为腰椎间盘突出症，予以外科手术治疗，术后症状仍未好转，3个月前出现全身肌肉萎缩，以双手骨间肌及大、小鱼际肌明显，伴肉跳，无吞咽困难、饮水呛咳。有重金属镉接触史8年。体查：发育正常，营养中等，慢性病容。皮肤、巩膜无黄染。全身广泛肌萎缩，以双手骨间肌、大小鱼际肌、冈上肌、冈下肌、肩胛肌明显。双侧颈部可扪及少许肿大淋巴结，双肺呼吸音清晰，呼吸急促，约35次/分，呼吸节律紊乱。心率99次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。神经系统检查:神志清楚，言语流利，高级智能活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，双眼球活动到位，无眼震，鼻唇沟对称无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，无舌肌萎缩及舌肌纤颤，咽反射存在。右下肢肌力4级，左下肢肌力3级，双下肢肌张力稍增高，双上肢肌力/肌张力可，四肢腱反射正常。浅、深感觉无异常。双侧掌颏反射阳性，右侧巴氏征阳性。共济运动正常，颈软，布氏征、克氏征均阴性。入院后相关检查。血常规：血小板计数112×109/L［参考范围（125～350）×109/L］，嗜酸粒细胞计数0.0×109/L［参考范围（0.02～0.52）×109/L］，血小板比容0.1%（参考范围0.18%～0.22%）。凝血功能：纤维蛋白原4.32 g/L（参考范围2.0～4.0 g/L）。肾小管功能：NAG酶 12.00 u/L（参考范围0～11.5 u/L），α1微量球蛋白11.10 mg/L（参考范围0～10 mg/L），β2微球蛋白及视黄醇结合蛋白均正常。肾功能：尿素、肌酐、尿酸均正常。肝功能：总蛋白57.5 g/L（参考范围65～85 g/L），白蛋白35.1 g/L（参考范围40～55 g/L），转氨酶及胆红素均正常。肌酶均正常。血沉32 mm/h（参考范围0～21 mm/h）。肿瘤标志物、大便常规、小便常规、电解质、风湿、狼疮、免疫指标均正常。尿标本送至湖南省职业病防治所检验：尿镉33.3 μg/g肌酐（参考值＜5 μg/g肌酐），肌酐校正尿β2微球蛋白354.6 μg/gCr（参考值＜1000.0），肌酐校正尿视黄醇结合蛋白3311.4 μg/gCr（参考范围＜1000.0）。血清及尿液铅、汞、铜、锌、硒等微量元素均在正常范围内。肺部CT：右上肺尖段肺大泡，右下肺少许慢性炎症，左侧纵膈旁多发肺大泡。肺功能：中重度限制性肺通气功能障碍，中度阻塞性肺通气功能障碍，肺弥散功能轻度下降。肌电图:所查肢体肌、胸椎旁肌神经源性损害（慢性+进行性）；左舌肌、胸锁乳突肌未见明显异常改变。神经传导速度：右胫神经、腓总神经运动波幅（3.2 mV）低，速度（39 m/s）轻度减慢；右胫神经F波潜伏期延长，H反射潜伏期正常范围；双腓肠神经感觉传导速度、波幅正常范围；右尺神经运动传导速度（42.9 mV）减慢（肘上至肘下），波幅（3.8 mV）下降，感觉传导速度（45.4 m/s）减慢、波幅正常范围；左尺神经、双正中神经运动传导速度正常范围（左正中神经、尺神经伴运动波幅低）。肌肉活检：电镜结果肌纤维萎缩，肌纤维线粒体空泡变；光镜结果光镜下见部分萎缩肌纤维，多呈角形，未见明显变性、坏死肌纤维，个别再生肌纤维，可见群萎缩、核聚集，免疫组化均正常。予以营养神经、延缓肌萎缩及对症支持治疗，患者肌萎缩仍在加重，遂建议其转至职业病防治院继续治疗。

3 讨 论

根据短时间内接触高浓度的金属镉或长期接触历史，临床上有典型的呼吸系统或肾脏损害的表现和尿镉测定，结合生活、工作环境卫生学调查结果，且排除其他诊断后，即可做出镉中毒的诊断。从中华人民共和国卫生部制定的职业中毒标准中得知慢性镉中毒的诊断标准包括以下几个方面［2］：（GBZ-2002）：①轻度中毒:除尿镉增高外，可有头晕、乏力、嗅觉障碍、腰背及肢体痛等症状，实验室检查发现有以下任何一项改变时，可诊断为慢性轻度镉中毒。a.尿β2-微球蛋白含量在9.6 μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）以上；b.尿视黄醇结合蛋白含量在5.1 μmol/mol肌酐（1000 μg/g肌酐）以上。②重度中毒：除慢性轻度中毒的表现外，出现慢性肾功能不全，可伴有骨质疏松症、骨质软化症。慢性中毒患者的常见临床表现为：肾脏损害早期肾脏损害表现为近端肾小管重吸收功能障碍，尿中出现低分子蛋白（β2微球蛋白、维生素A结合蛋白），晚期患者可出现肾功能衰竭。肺部损害为慢性进行性阻塞性肺气肿，肺纤维化，最终导致肺功能减退。骨骼损害及痛痛病严重慢性镉中毒患者的晚期可出现骨骼损害，表现为全身骨痛，伴不同程度骨质疏松、骨软化症、自发性骨折，严重患者发生多发性病理性骨折。神经系统表现多为头晕、乏力等。

根据长期无任何防护措施直接接触史，同时存在肾功能及肺功能损害，尿镉测定，排除铅、汞、铜、锌、硒等微量元素中毒，该患者可诊断为慢性镉中毒。根据一元论原则，认为其神经系统症状亦是由镉中毒引起。但该患者与常见的慢性镉中毒临床表现不同，以肌无力、肌萎缩起病，伴肉跳，与肌萎缩侧索硬化症相似。肌萎缩侧索硬化症是一种病因未明的慢性进行性神经系统变性疾病，主要累及皮质锥体细胞、脑干后组运动神经元、脊髓前角细胞，通常同时出现上、下神经元受损的特点，表现为肌无力、肌萎缩与锥体束征，肌电图成典型失神经支配改变，如纤颤电位、束颤电位、运动单位数目减少。该患者肌电图结果提示并没有前角细胞受损，不符合肌萎缩侧索硬化症的特点。因此，该患者只是临床表现和肌萎缩侧索硬化症相似，如肌无力、肌萎缩等，而并不是真正的肌萎缩侧索硬化症。肌肉活检结果排除了相关的炎性、代谢性肌病可能，血液检查排除了铅、汞等中毒。镉中毒引起神经系统损害的机制尚不明确，在动物实验中已证实镉是一种神经毒素，镉可以破坏谷胱甘肽和含巯基的蛋白，使活性氧基团升高，导致生物膜脂质过氧化作用，酶活性丧失以及DNA损伤，还可以破坏细胞的抗氧化机制，改变脑组织抗氧化酶的活性。目前尚缺乏实验证据证实镉对人类神经系统的损害及机制。该病例提示我们神经科医师，以肌无力、肌萎缩、肉跳起病的患者并不都是肌萎缩侧索硬化症，需仔细询问病史，以免误诊和漏诊。在我国，镉中毒以环境污染与职业中毒两种形式危害人体健康，镉广泛应用于电镀、化工、电子和核工业等领域，从事这些行业的工人为镉中毒的高发人群，镉中毒重在预防，做好防护工作，使用镉及其化合物的场所应具有良好的通风及密闭装置。

参考文献

［1］谢武桃，贺进，李庆春，等.慢性镉中毒致大鼠肌萎缩侧索硬化症样改变的研究［J］.重庆医科大学学报，2010，34（8）:25-28.

［2］中华人民共和国卫生部.GBZ17—2002职业性镉中毒诊断标准［S］.北京:法律出版社，2002.

中图分类号：R744.8

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）13-0203-02