王玲，黄至斌，高修仁



病例报告

扩张型心肌病顽固性心力衰竭利尿剂抵抗一例

王玲，黄至斌，高修仁

1 临床资料

患者，男性，36岁，5年前出现活动后气促、心悸、双下肢水肿，曾就诊他院诊断为“扩张型心肌病”，平日长期服用“培哚普利2 mg qd，美托洛尔11.875 mg qd，地高辛0.125 mg qd，呋塞米20 mg qd，螺内酯20 mg qd”等治疗。间断出现气促浮肿多次在外院治疗。近日呋塞米加量至160 mg/d，效果不佳，双下肢水肿进行性加重，出现气促、夜间阵发性呼吸困难及明显腹胀、纳差，遂到我院治疗。查体：体温36.2℃，脉搏105次/min，血压104/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重71 kg，腹围94.5 cm；慢性病容，口唇紫绀，颈静脉充盈，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外2.5 cm，心率105次/min，律齐，第一心音低下，第二心音稍增强，可闻第三心音；心尖区可闻收缩期3/6级反流样杂音、向左腋下传导；双肺呼吸音粗，双下肺可闻中少量湿性啰音；腹部膨隆，肝肋下3 cm，剑突下4.5 cm，扩张性搏动，腹部移动性浊音（+），肠鸣音4次/min，双下肢中重度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规正常，N末端B型利钠肽原3573.0 pg/ mL，钾3.90 mmol/L，钠130 mmol/L，血肌酐89 μmol/L，血清白蛋白32.7 g/L，总胆红素85.9 μmol/L，谷丙转氨酶61 U/L，谷草转氨酶105 U/L。心电图示窦性心律，心率105次/min，心电图V1导联P波终末电势（PTFV1）为-0.06 mm·s，肢体导联低电压，胸前导联R波递增不良，Ⅰ、aVL病理性Q波，不完全性右束支阻滞。超声心动图示左心房 49 mm，左心室舒张末内径66 mm，左心室收缩末内径56 mm；右心房 67 mm x 68 mm，右心室29 mm x 45 mm，室间隔厚度9 mm；左心室后壁厚度9 mm，左心室射血分数31%，肺动脉压70 mmHg。这提示，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣均存在中重度关闭不全，且肺动脉高压重度，可见少量心包积液，左心室收缩、舒张功能减低，右心室收缩功能减低，考虑扩张型心肌病。腹部彩超示，门静脉、肝静脉扩张，大量腹水。胸片示心影增大，双肺淤血征。

入院诊断为扩张型心肌病（窦性心动过速、全心扩大、充血性全心衰竭、心功能Ⅳ级）。患者在外院使用抗菌素，入院时感染指标不高，遂给予苯那普利10 mg qd，美托洛尔23.75 mg，地高辛0.125 mg qd，呋塞米40 mg tid（当晚因尿少追加呋塞米40 mg静脉注射），螺内酯 20 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，氟伐他汀80 mg qd，辅以改善心肌代谢及护肝等治疗。入院第一个24 h呋塞米总量160 mg，尿量500 ml。考虑入院前呋塞米量已至每日160 mg，遂于第二个24 h开始给予呋塞米100 mg微泵缓慢注入，托伐普坦3.75 mg（考虑肝功能受损，以极小剂量开始），计尿量3 770 ml。第三个24 h开始每日维持呋塞米剂量40 mg/d+安体舒通20 mg/d+托伐普坦3.75 mg/d，总尿量2 300 ml。第四天患者气促、水肿症状显著改善，复查电解质：钾4.22 mmol/L，钠142 mmol/L；肝酶下降至正常值，加量托伐普坦至7.5 mg qd，第五天尿量继续增加。患者最终体重下降至67.5 kg，腹围减小至91 cm，水肿明显消退，夜间基本平卧入睡。

2 讨论

患者罹患扩张型心肌病，目前全心扩大，心功能Ⅳ级，体循环与肺循环淤血综合征表现突出。入院后虽给予指南推荐利尿剂最大量，但症状未能改善，24 h尿量仅500 ml。鉴于此，考虑利尿剂抵抗可能性较大。遂在使用呋塞米、螺内酯基础上联合小剂量托伐普坦治疗，尿量明显增加，腹围、体重等指标逐渐下降，临床症状好转，呋塞米剂量减少至每天40 mg。

难治性心力衰竭（心衰）患者出现利尿剂抵抗会导致传统利尿方案反应欠佳。此时常规联合襻利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、噻嗪类药物或加大剂量均难以达到减轻容量负荷的目的。有研究提示，心衰时液体潴留乃至利尿剂抵抗与精氨酸加压素（AVP）增加密切相关，其机制与心衰状态下AVP非渗透性调节高于渗透性调节、肝淤血时灭活减少及丘脑下部AVP分泌的增加有关。此外，在心衰晚期，血液中过多的抗利尿激素（ADH）也可通过与肾脏集合小管主细胞基底侧膜上的V2受体结合活化，促进肾脏水分重吸收增加，促发液体潴留。

V2受体拮抗剂托伐普坦可通过阻断上述机制而增加尿量、减轻心脏负荷。一项来自8项随机对照试验包含13 453例受试者的Meta分析证实，托伐普坦较对照组在无明显不良事件发生的情况下，明显增加尿量并减轻体重。不过在现有V2受体拮抗剂治疗充血性心衰的临床研试验，所用的托伐普坦剂量均较大，多在15 mg～30 mg/d，甚至有增加至60 mg/d。剂量较大时虽利尿效果显著，但患者由此可能会出现血压偏低而影响传统神经激素拮抗剂应用剂量，此外老年患者会因出现明显口干而不断饮水进而影响睡眠，还有部分患者还可能会出现肝功能受损等副作用。另外，虽然临床上此类药物改善心衰症状明显，但目前尚未获得有说服力的终点获益证据。

目前，我科采用小剂量托伐普坦联合传统利尿剂治疗难治性心衰已有10例，证实这一策略不仅有效利尿，同时还恢复患者对利尿剂敏感性，并减少髓襻利尿剂的用量和不良反应。其中，托伐普坦初始剂量为7.5 mg/d，如有轻度肝功能损害者以3.75 mg起始治疗。

（ 编辑：卢芳）

（2016-05-03）

510000 广东省广州市 中山大学附属第一医院 心内一科

王玲 硕士研究生 主要从事冠心病和心力衰竭方面的临床工作和研究 Email：wangling7607@163.com 通讯作者：高修仁Email：xiurengao@163.com

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1000-3614（2016）07-0708-01