宋 丹 段晓玲 张 晶 孟凡菲

（吉林大学第四医院ICU科，吉林 长春 130011）

尿毒症继发甲状旁腺功能亢进术后的早期管理

宋 丹 段晓玲 张 晶 孟凡菲

（吉林大学第四医院ICU科，吉林 长春 130011）

目的 总结19例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者术后的早期管理流程。方法 对包括常规管理、预防并发症等对患者进行实时观察及处理。结果 所有患者均临床治愈。并发症：高钾血症1例。结论 为确保术后患者安全，减少并发症发生给予术后患者早期管理是有意义的。

尿毒症；继发性甲状旁腺功能亢进术后；管理

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT，简称继发性甲旁亢），表现为甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）增高、甲状旁腺组织增生及血清钙、磷代谢紊乱［1］。继发性甲状旁腺功能亢进症属于慢性肾衰竭患者在血液透析过程中常见的并发症，其主要以高转运骨病为主的临床症状，如骨矿丢失、骨骼畸形、心血管钙化等引起患者钙磷代谢紊乱，其可能引起致残率和致死率增高［2］。大量循证医学研究已证实，外科手术仍是治疗HPT患者唯一疗效确切的治疗措施［3］。本科于2014年～2015年接收SHPT术后患者19例，均于术后直接收入ICU科，并于第2天转回普通疗区，针对此类患者科室制定了早期管理流程，现将在此流程报道如下。

1　临床资料

本科19例尿毒症SHPT患者，其中女性10例，男性9例，年龄31～58岁，均为尿毒症患者，血液透析2～11年。在透析过程中出现不同程度的关节疼痛，皮肤瘙痒，并呈进行性加重，日内均自口服“碳酸钙、骨化三醇”。所有患者除1例行甲状旁腺全切联合前臂自体移植术外，均采用了甲状旁腺全切的手术方式。

2　管理流程

2.1常规管理

2.1.1病情观察：术后返回ICU病房立即给予心电监护密切监测患者生命体征的变化，吸氧，检查患者动静脉瘘情况，触摸动静脉瘘处震颤音强为通畅，可有过电感，当震颤减弱或消失为阻塞，要经常观察触摸，应避免在动静脉造瘘侧肢体抽血和静脉输液［4］，并且不可再动静脉瘘侧测量血压，静脉采血。更换体位时，不可长时间压迫瘘侧肢体。评估患者是否有体温升高的危险因素，若体温超过39 ℃给予物理降温并观察降温效果，出汗多时应注意保暖并及时更换衣物，做好口腔护理，严重者遵医嘱给予退热剂。

2.1.2颈部切口的观察及引流管的护理：术后常规引流管为一次性负压器，应保持引流管通畅，勿扭曲、受压及折叠，准确记录引流液的量，颜色及性质，一般术后首日引流液应少于20 mL，并且局部切口给予沙袋压迫。同时观察局部辅料的情况，有无渗液渗血，观察有无活动性出血。同时观察颈部组织有无肿胀，尤其应注意呼吸情况，如出现呼吸困难、切口活动性出血等并发症，应采取果断措施，及时处理，因此床旁应常规准备气管切开包，以便快速急救。

2.1.3给药护理：甲状旁腺全切除术后需要补充高渗性药物，大剂量高浓度钙剂对血管的刺激，故静脉炎发生概率较高［5］，为保证用药安全均于术中留置中心静脉导管或PICC导管。返回ICU后立即检查术中带回管路是否通畅，并在使用过程中定时回抽检查通畅情况，勿扭曲，打折，并保持穿刺处清洁干燥，给药时严格无菌操作，注意药物配伍禁忌，定时观察注射泵的运行情况，以保证用药安全。

2.1.4心理护理：尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者都经过长期的透析，患者因疾病和昂贵的经费产生悲观、绝望、恐惧、焦虑的情绪［6］，同时因术后收入ICU科，不能有家属在身边陪伴，加上对手术情况的担心、手术切口的疼痛、对ICU病房环境的不适应，加重患者恐惧焦虑的情绪。针对患者的心理状态，加强对患者的安慰工作，清晰解释手术情况，对患者进行晨晚间护理，术后6 h后协助患者给予温凉的半流质饮食，遵医嘱控制液体出入量，鼓励及协助患者床上活动，使其取舒适的卧位，定时翻身按摩，指导患者深呼吸学会放松自己，创造安静舒适的环境，使患者感到轻松舒适，有家的归属感。针对患者主诉疼痛，评估疼痛的性质、程度，适当分散其注意力，保持放松状态，疼痛剧烈时遵医嘱给予止疼剂。

2.1.5安全护理：因疾病造成患者不同程度的肾性骨病表现，是骨折发生的病理基础，应避免病理性骨折的发生，防止过度约束患者，进行翻身等协助患者活动时动作要轻柔，不能配合治疗者遵医嘱适当应用镇静剂。

2.2并发症的观察与管理

2.2.1低钙血症：甲状旁腺切除手术后低钙血症是常见并发症，也是手术成功的标志。这是由于PTH快速下降，骨矿化增加导致骨饥饿综合征和移植物功能的延时引起的［7］。表现为口唇发麻、手足抽搐、严重者出现喉、支气管痉挛，甚至窒息［8］，术后加强观察患者是否有低钙血症症状，呼吸频率及节律，术后立即开始监测血钙，每4～6 h测1次，常规经中心静脉静脉泵入10%葡萄糖酸钙，保持血钙＞1.8 mmol/L，同时监测血钙.补钙量及效果。

2.2.2高钾血症：高钾血是尿毒症患者的常见并发症，易引起多种心律失常，若治疗不及时，可随时出现心跳骤停，危及患者的生命。当血钾水平＞5.5 mmol/L时，即诊断为高钾血症。术后立即监测血钾指标，每4～6 h测1次，若出现增高趋势，遵医嘱给予高糖胰岛素溶液或降血钾树脂等降血钾药物，若给药效果不佳，血钾持续升高者应及时与透析室联系尽快给予透析，因为血液透析是治疗高钾血症最为直接、有效的手段［9］。

2.2.3神经损伤：甲状旁腺切除术易损伤喉返神经及喉上神经。一侧喉返神经损伤，引起声音嘶哑，两侧喉返神经损伤导致声带麻痹，引起失音、呼吸困难，甚至窒息，必要时需气管切开。术后患者清醒后间断与患者沟通，观察患者有无失声、声音嘶哑音调降低、误吸饮水呛咳等症状，指导患者说话时降低音调少说话，饮水时慢吞或暂缓饮水，进食时少量多餐、细嚼慢咽。

2.2.4感染：维持性透析患者免疫力低， 术后易发生感染，密切观察伤口情况及体温变化，给药及操作时严格无菌。术后预防性使用抗生素，严格控制与外界接触，避免交叉感染，注意保暖，作好卫生宣教。

3　结 果

本组19例尿毒症SHPT患者均临床治愈。并发症：高钾血症1例。

4　讨 论

SHPT是尿毒症患者长期血液透析常见的严重并发症，直接危及患者的生存质量和生存期［10］。尿毒症甲状旁腺切除是治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的有效方法。科室给予实施术后早期管理流程，术后患者收入ICU科病房医护人员给予24 h床旁监护，常规管理，认真观察，精心护理，实施实时监测生化指标、心理护理，及时发现病情变化并做出相应的处理，同时加强低血钙症、高钾血症及神经损伤等并发症的观察与管理。尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进术后患者给予早期管理在确保手术效果、患者安全方面是有意义的。

［1］ 陈淑敏，孟海燕，黄芳.尿毒症患者甲状旁腺切除加前臂种植术的手术配合［J］.护理与康复， 2007，6（9）：636-637.

［2］ 邓英辉，林娜，王君梅，等.高通量血液透析对维持性血液透析患者钙磷代谢的长期影响［J］.中华临床医师杂志，2011，5（18）：5263.

［3］ 王华，程继芳，卢丽君.微创直接甲状旁腺肿瘤切除术的手术配合［J］.护士进修杂志，2008，23（21）：1998.

［4］ 许凤英.维持性血液透析患者植入人造血管内瘘的护理［J］.第一军医大学分校学报，2005，28（2）：174-175

［5］ 屈小英.罗伊适应模式在2例血液透析患者护理中的应用［J］.中华护理杂志，2002，37（5）：357-358.

［6］ 赵奕华，戴正银，洪惠萍，等.甲状旁腺全切并前臂移植手术的护理［J］.中华护理杂志，1999，34（12）：725-727.

［7］ 姚凌，闫彩芸，姚力，等.难治性继发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗［J］.中国血液净化，2012，11（7）：349-351.

［8］ Mittendorf EA，Merlino JI，Mchenry CR.Post - parathyroidectomy hypocalcaemia： incidence， risk factors，and management ［J］. Am Surg，2004，70（2）：114-119.

［9］ 周淑荣.血液透析病人高血钾的原因分析及护理对策［J］.牡丹江医学院学报，2005，26（26）：60-61.

［10］ 李铭新，刘玲，薛俊.尿毒症患者甲状旁腺全切除加前臂移植术后钙的补充［J］.中国血液净化，2011，3（10）：3.

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1671-8194（2016）28-0040-02