胡婉霞

(云南省普洱市人民医院，665000)



血管超声对自体动静脉造瘘术前评估及术后随访的临床价值探讨

胡婉霞

(云南省普洱市人民医院，665000)

血液透析患者的血管通路即为自体动静脉造瘘(AVF)。成功建立AVF，保持其功能良好，是保证血液透析顺利实施的前提条件[1]。最近几年，随着尿毒症患者中高血压、糖尿病以及肥胖的比例越来越高，都会提升动静脉内瘘操作的难度。为了提升手术成功几率，术前超声监察综合评估血管情况至关重要。我院选择2013年6月—2015年6月终末期肾病实施桡动脉和头静脉吻合造瘘透析的90例患者，运用Philips iE33和Vivid E9彩色超声诊断仪对患者的动静脉造瘘术前血管进行评估以及术后随访，对超声技术的应用价值进行分析，研究怎样完善动静脉造瘘术前血管评价及术后随访机制，现报道如下。

一般资料

选择我院2013年6月—2015年6月终末期肾病采用桡动脉和头静脉吻合造瘘实施透析的90例患者，其中40例为男性，50例为女性；年龄36～71岁，平均(49.6±4.8)岁。

仪器设备：运用Philips iE33和Vivid E9彩色超声诊断仪，在应用仪器时选择动脉血管条件，多普勒取样角度为30°～60°。

检查方法

患者仰卧于检查床上，嘱患者放松，主要是对双侧桡动脉及头静脉进行检查；如出现头静脉内血流不佳，应继续检查肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉等；假如桡动脉峰值血流速度下降，阻力指数减少，表现为小慢波时，应逐渐向上进行扫查腋动脉、肱动脉、锁骨下动脉，除了锁骨下动脉，其余动脉均以短轴扫查为主，查看动脉有无狭窄以及狭窄的程度。检查双侧锁骨下动静脉、腋动静脉、肱动静脉以及桡动静脉时将上肢外展。对头静脉前壁段进行检查时，将前臂内旋，全部显示出自肘窝前臂外侧到腕部的血管情况[2]。动脉检查的内容具体有：动脉内径、内中膜厚度、内膜光滑度、峰值血流速度；应在血管长轴切面对血管内径进行测量，适当放大图像，将内中膜清晰地显示出来，对血流速度进行测量，取样线应保持与长轴平行。静脉检查内容具体包括：静脉内径、血流通畅情况。头静脉具体分为三段对内径进行测量，分别为前壁中段、腕上段以及肘窝段，观察内壁的光滑度，是否存在大量分支以及桡动脉与头静脉位置关系[3]。对头静脉进行检查过程中，应动作轻柔，多应用耦合剂，避免头静脉受压而出现测量误差，对头静脉的同一个位置反复测量3次，取平均值。在实施手术时从体表标记头静脉，造瘘点尽量避开静脉瓣的位置。

结果

造瘘血管的评价标准：依据文献制定相应的评价标准。①供血动脉以及回流静脉系统是否存在明显闭塞或者狭窄；②桡动脉内径超过1.6 mm，血流速度超过40 cm/s，管壁未见明显钙化；③静息状态下，头静脉内径超过1.8 mm，位置较浅，同时无多条分支。

本文所选的90例实施AVF操作的患者，18例放弃桡动脉-头静脉造瘘，4例因桡动脉出现程度不等的钙化，2例因头静脉内径过细，6例因头静脉分支较多同时内径不超过2.0 mm，6例因头静脉内壁毛糙、增厚。术后进行随访观察，72例实施AVF的患者，8例出现头静脉血栓，2例出现前臂水肿，其余的62例患者未见明显异常。

讨论

近几年，随着糖尿病、高血压患者数量不断增多，由此引起的终末期肾病患者数量也越来越多，老年尿毒症患者发病率明显提高，这类患者大多动脉血管条件不良，弹性较弱，具有程度不等的血管内膜钙化[4]；同时，大多数慢性肾衰竭患者存在长期的输液治疗史，这也会一定程度损伤静脉血管。想要保证造瘘手术成功，在术前对造瘘血管实施彩色多普勒超声检查是非常重要的。

对于终末期肾病患者来说，主要的治疗方法依然是进行血液透析，可供选择的方法主要有血液透析和腹膜透析[5]。腹膜透析能够在家中自行操作，但是操作方法不正确容易导致患者出现腹膜感染，同时腹膜透析会增加蛋白流失，实施腹膜透析会导致慢性肾衰竭患者出现严重的营养不良。血液透析会提升患者的心脏负担，但是相比于腹膜透析来说更容易被患者接受，同时使用时间长、感染率低。

对AVF操作成功的影响因素很多，血栓形成是导致自体动静脉内瘘出现并发症的主要原因。血栓形成导致瘘口完全闭塞，内瘘的功能丧失，假如瘘口未完全闭塞，就会导致透析量不足，延长透析时间，对透析质量产生影响。通过研究发现，临床更需要注意头静脉血栓情况，血管内膜的损伤、血液黏度的改变以及高凝状态、应用止血药物都是导致血栓形成的危险因素。在这些因素中，术前超声检查能够密切观察血管内膜情况，但是大部分学者只是关注桡动脉血流峰值、管腔情况以及头静脉内径等。本文研究中，8例出现头静脉血栓，这时的血管表现为回声增强，节段性内壁毛糙、管腔压闭性差，与正常血管有明显分界。分析原因可能为患者长时间输液所导致，远心段头静脉多次穿刺输液导致内膜损伤，再加上慢性肾衰竭导致血黏度改变，内环境紊乱，因而容易出现血栓。这就需要临床医师在操作时谨慎选择血管位置，在合适的范围内选择位置较高的血管，进行体表标记，供临床参考，但是较高的位置又与桡动脉有一定距离，手术操作有一定难度，这也告诉临床工作人员，这类患者应进行静脉穿刺，最好选择从远心段穿刺，提升穿刺成功率，最大限度地降低对血管造成的损伤[6]。

本文所选的90例实施AVF操作的患者，18例放弃桡动脉-头静脉造瘘，其中4例因桡动脉出现程度不等的钙化，2例因头静脉内径过细，6例头静脉分支较多同时内径不超过2.0 mm，6例头静脉内壁毛糙、增厚。术后进行随访观察，72例实施AVF的患者，8例出现头静脉血栓，2例前壁水肿，其余的62例患者未见明显异常。这与相关文献报道的结果基本一致。说明超声检查能够更直观地显示出内、中膜情况，同时显示出有无斑块，以及斑块的大小、位置、管腔有无狭窄，为临床治疗提供准确的信息。

综上所述，实施动静脉造瘘术时用二维及彩色多普勒超声检查能够提供直观的信息，综合对血管评价，提升动静脉造瘘术的成功率。

参考文献

[1]李春敏,亓恒涛,张先东,等.彩色多普勒超声对血液透析血管的评估价值探讨[J].医学影像学杂志，2012,24(10)：1726-1728.

[2]冯天鹰,何怡华,李治安,等.三维经食管超声心动图导航左心室室壁瘤手术中的作用分析[J].生物医学工程与临床，2014,18(2)：748-749.

[3]葛玉霞,段云友,袁丽君,等.高频超声预测急性高同型半胱氨酸血症兔模型冠状动脉内皮损伤的实验研究[J].生物医学工程与临床，2014，18(2)：875-876.

[4]路晓荔,杨凯华,杜联芳.超声造影在甲状腺结节诊断中的应用价值[J].生物医学工程与临床，2014,18(2)：564-567.

[5]薄华颖.动静脉内瘘术前拟造瘘血管彩色多普勒超声评价[J].中国中西医结合影像学杂志，2013,11(1)：79-80.

[6]吴瑾.浅论糖尿病血透患者自体动静脉内瘘的护理[J].亚太传统医药,2010,6(3)：154-155.

(收稿日期2015-09-24)