秦永杰，　刘颖，　李颖



·医学教育研究·

完善知识结构，转变医学模式
——论引入“社会流行病学”课程的意义

秦永杰1，刘颖2，李颖2

医学模式的转变和“大卫生观”的提出要求医学工作者具备相应的知识结构，能够从整个社会甚至整个生态系统视角做好生理、心理和社会方面的预防、健康指导服务。“社会流行病学”是研究人群健康的社会分布及社会因素对人群健康影响的一门课程，在国外很多大学受到广泛关注。但在我国该课程还未引入。引入该课程在完善现代医学生知识结构、促进医学模式转变和提高卫生服务水平等方面有着重要作用。

社会流行病学；医学生；课程

社会流行病学是目前国际上新兴的一门侧重于研究社会“原因”的流行病学分支学科，它的研究内容侧重于社会和心理层面，涵盖了社会政策、社会地位、社会歧视、经济收入、社会支持、社会心理学等方面。在当前医学教育中引入“社会流行病学”课程，有着十分重要的理论意义和现实意义。

1　社会流行病学简介

19世纪初，法国著名社会学家埃米尔·迪尔凯姆(Emile Durkheim)出版的《自杀论》中，将社会流行病学(social epidemiology)作为一门学科来阐述[1]。19世纪末，随着微生物理论(germ theory)的流行，微生物被认为是疾病的主要原因，而社会因素对健康的作用则被忽略[2]。直到20世纪80年代，人们重新认识到社会因素对健康与疾病的重要作用，社会流行病学才在国际上再次受到广泛关注。

社会流行病学是流行病学的分支，也是社会学、经济学、人口学、地理学、心理学、政治学以及人类学等学科的交叉学科，其主要任务是对人群健康的社会分布、社会决定因素以及这些社会因素的影响因素进行研究[3]，对特定人群的健康状况进行解释，例如为什么某个社会群体更容易酗酒，更易患高血压、肥胖、糖尿病等。与癌症流行病学、心血管流行病学等其他流行病学分支不同，社会流行病学是从另一个崭新的角度研究人群的健康，关注健康的社会决定因素和健康的社会分布特点，重新审视和分析社会因素在健康和疾病发生中的作用，它回答的根本问题是社会因素(如社会结构、社会文化和社会环境)对人群和个体健康的影响，主要特点有：①以“生物-心理-社会”医学模式为指导，认为疾病是社会因素、个体因素和生物因素等交互作用的结果，社会因素可以单独或与生物因素一起作用于健康，表现为相加或交互作用；②强调从多层次、多水平的角度理解健康的社会危险因素，考虑到各种社会因素之间的相互作用；③既研究社会因素对健康的直接作用，也探索对社会因素健康的间接影响[4]。概括来说，社会流行病学是研究社会因素的作用(社会道德、法律、机构、社会条件和策略对人群健康的影响)，而不是某种健康状况(如某个疾病)的流行病学分支学科。

2　国外高校“社会流行病学”课程开设情况

在欧美发达国家，社会流行病学已经发展成为一门重要的新兴学科。国际很多知名院校都开设有“社会流行病学”课程。例如，在美国，北卡大学教堂山分校(UNC-Chapel Hill)开设的“社会流行病学”课程，每周3次，主要内容包括概述健康的社会决定因素，介绍社会流行病学方法、道德和社会力量对健康和疾病的影响、社会力量对健康影响的干预措施等[5]；明尼苏达大学(University of Minnesota)通过开设“社会流行病学”，让学生掌握社会流行病学在公共卫生中的地位和作用，认识社会因素对健康影响的复杂性和作用规律，掌握社会流行病学的理论、主要研究内容和研究方法[6]；南加州大学(University of Southern California)通过该门课程，让学生掌握社会流行病学中关键的概念，熟悉社会阶层/社会地位、种族、收入和生活环境的测量方法，掌握有关研究方法以及在公共卫生领域如何开展社会流行病学研究[7]。在英国，伦敦大学(University of London)也开设了“社会流行病学”，主要介绍社会环境对人群健康的影响和社会流行病学研究方法和统计方法[8]。在瑞典，于默奥大学(Umea University)通过该门课程的教学，让学生认识社会环境对人群健康的影响，掌握社会现象作用于健康的理论和研究方法，强调对社会地位、收入不公平、社会和谐及社会网络等关键概念的理解，掌握社会经济的指标和测量方法，熟悉社会因素与健康关系的分析方法[9]。

除此之外，国际上涌现出了一批著名的社会流行病学家，如哈佛大学Kawachi、Berkman和Krieger，霍普金斯大学的Glass，杜克大学的James，密西根大学的Kaplan和Ana，明尼苏达大学的Oakes，北卡大学教堂山分校的Kaufman，伦敦大学的Marmot，诺丁汉大学的Wilkinson等。他们对社会流行病学方法、社会因素对健康和健康公平的影响进行广泛、深入的研究[10]。

在我国，社会流行病学研究还处于起步阶段，仅能检索到个别学者的少量研究成果，它和发达国家相比存在着较大差距。在医学教育中，更是鲜有相关内容课程出现。

3　引入“社会流行病学”课程的意义

3.1有助于完善医学生知识结构

随着社会竞争的加大和生活节奏的加快，心理疾病、精神疾病和社会病逐渐增多，这要求一个合格的医务工作者不仅要能医治患者生理上的疾病，还要具备为其提供心理和社会等方面健康指导的能力。然而，目前我国大多数医学院校仍然是按照传统的“生物医学模式”进行课程设置，注重诊疗知识和技能的传授，忽视心理与社会因素在病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后转归中的作用，导致培养出来的医学生只注重病人的具体疾病，而忽视病人这个整体和影响健康的社会、心理、环境等因素[11]。当今医学模式正在从“生物医学”向“生物-心理-社会医学”转变，现代医学已经成为自然科学、心理科学和社会科学等多学科的整合。医学模式的转变和“大卫生观”的提出使得医务工作者服务的对象不再仅仅是机体有疾病的患者，而是处在整个社会甚至整个生态系统中的“人”，主要工作是对“社会人”做好生理、心理和社会方面的预防和健康指导服务。这就要求我们未来的医务工作者必须具备与之相适应的知识结构和能力素质。引入“社会流行病学”课程有助于完善医学生的知识结构，不仅能引导学生从多层次、多水平的角度了解危害人类健康的社会危险因素，帮助他们树立正确的健康观、疾病观和治疗观，还能运用多水平分析方法(multilevel analysis)来分析健康的直接和间接社会影响因素，更加科学地认识社会因素对健康的作用规律(多层、多水平、交互)，有助于学生科研思维的养成。

3.2有助于促进医学模式转变

医学模式的转变是医学社会化的必然趋势。要实现医学模式转变，首先要求人们在思想认识上要完成这一转变，而思想认识的改变则需要从知识的改变开始。近年来，虽然人们对健康的社会决定因素越来越关注，认为它是健康不公平的主要原因，世界卫生组织还于2005年成立了“健康的社会决定因素委员会(Commission on Social Determinants of Health)”，旨在在全球范围内研究健康的社会决定因素，了解这些因素影响健康公平的途径，呼吁世界卫生组织和各国政府采取全球运动来解决健康领域的社会决定因素，努力实现健康公平[12]，但不少卫生工作者在提供卫生服务时仍然只重视生物因素对健康的作用，忽略社会因素对健康的影响。“社会流行病学”是以“生物-心理-社会医学模式”为基础构建的课程，通过“社会流行病学”的教学，将会让医学生树立“健康的社会决定因素”的概念，逐步把对医疗工作的认识从单纯的“生物治疗”转到“从整个社会和生态”的角度考虑促进人类的健康上来。让未来的临床工作者在诊疗疾病时，有意识地考虑到社会因素对健康、疾病的影响，除了药物治疗疾病外，还要给予病人心理活动和精神卫生干预，开“社会处方”，真正地实现“整体诊断”(即从生理-心理-社会的三维空间进行诊断)；让未来护理工作者做到以“病人”为中心，而不是以“疾病”为中心，把“生物医学护理”与“社会心理护理”融为一体，以全方位的服务来满足病人的多种需要，从而促进医学模式从“生物医学模式”向“生物-心理-社会”医学模式转变。

3.3有助于提高卫生服务水平

引入“社会流行病学”课程，有助于改善卫生系统绩效，提高卫生服务水平。对于临床工作者，知识结构的完善有助于他们自觉确立正确的医学模式观，全面、完整、准确把握人体健康与疾病的本质，实现医疗服务模式转变，提高临床诊断和治疗水平。对于卫生决策者，“社会流行病学”知识同样非常重要，有助于促进决策者从社会角度考虑影响健康和卫生服务公平性的因素，有意识地制定有效的社会性卫生策略。对于预防工作来说，目前以微生物为致病因素的许多传染病和感染性疾病已经得到了有效控制，但对于以心理、社会、环境因素和某些不良行为生活方式为主要致病因素的慢性非传染性疾病防控效果并不理想。其原因在于，现在的卫生防疫工作者仍然沿用传统的生物医学模式来开展慢性非传染性疾病的防控工作，很少从心理、社会和生态的角度来开展疾病的预防和保健工作[13]。要改变传统的以生物医学为导向的卫生防疫工作模式，根据现代医学模式来开展卫生防疫工作，既要加强对人群的心理卫生防护，又要注意对慢性病、社会病进行社会干预。通过“社会流行病学”的教学，能够促使卫生防疫工作者从社会角度考虑影响健康、卫生服务公平性的因素，多角度地分析健康的决定因素，重视采用社会性预防措施，如开展全人群健康促进和健康教育，干预政策制定，从而有利于促进人群健康。

综上所述，在医学教育中引入“社会流行病学”课程，对于完善医学生的知识结构、促进医学模式的转变、提高卫生服务水平，具有非常重要的价值。

4　对引入“社会流行病学”课程的建议

鉴于我国对社会流行病学的研究刚刚起步，基础较为薄弱，课程建设存在一定困难，因此对引入该门课程建议如下：①引进国外相关专业人才开设该课程，或对本地流行病学教师进行培训，先以讲座形式开设，在此基础上不断完善课程框架，扩充教学内容，逐步过度成为模块化成体系的高质量课程。②有条件的院校可直接引入国外高校“社会流行病学”英文原版式的开放课件或课程，由本地教师结合实际，进行必要的翻译和汉化，原课程教师提供相应的学习支持服务，促进学生通过网络学习、辅以教师指导进行有效学习。通过几年的建设，培养本地师资力量，对课程进行本土化改良并不断完善，逐步建成适应我国医疗卫生事业发展需求的“社会流行病学”课程。

[1]Krieger N.Commentary：society，biology and the logic of social epidemiology[J].Int J Epidemiol，2001，30(1)：44-46.

[2]李颖，卞永桥，刘颖，等.《社会流行病学》的发展和未来[J].中国社会医学杂志，2012，8(4)：223-226.

[3]Cea W.The evolution and significance of the modern public health campaign[M].New Haven：Yale University Press，1923.

[4]Kaori H.Social Epidemiology：Definition，History，and Research Examples[J].Environ Health Prev Med，2004(9)：193-199.

[5]UNC Gillings School of Global Public Health.Social epidemiology：concepts and measures[EB/OL].[2015-04-20].http：//sph.unc.edu/epid/epid-courses-offered.

[6]University of Minnesota School of Public Health.Course Syllabus：PubH 6370-001 Social Epidemiology Spring 2015[EB/OL].[2015-05-04].http：//sph.umn.edu/site/docs/syllabi/Syllabi/2015/ Spring/PubH-6370_ Social-Epidemiology_ Spring-2015.pdf.

[7]University of Southern California.Social Epidemiology EPI 255 Spring 2014(1.5 units)[EB/OL].[2015-01-15].http：//www.epibiostat.ucsf.edu/courses /schedule/social_epi.html.

[8]University of London.MSc / Diploma Health and Society：Social Epidemiology[EB/OL].[2015-05-04].http：//www.ucl.ac.uk/healthand society/index.html.

[9]Umea University.Social epidemiology，5.0 Credits[EB/OL].[2015-05-04].http：//www.umu.se/english/ education/ courses-and-programmes/course?code=3 FH050.

[10]Wikipedia.Social epidemiology[EB/OL].[2015-05-04].https：//en.wikipedia.org/wiki/Social_ Epidemiology.

[11]吴子奇.全国面向21世纪实现医学模式转变学术研讨会的几点主要收获[J].医学与社会，1999，12(3)：65-66.

[12]World Health Organization.The commission on social determinants of health-what，why and how?[EB/OL].[2015-07-01].http：//www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/about_csdh/en.

[13]刘树立，吕风云.浅淡卫生防疫工作如何向现代医学模式转变[J].包头医学院学报，2002，18(1)：19-20.

Consummate Knowledge Structure and Change Medical Model：Introduce the Course of Social Epidemiology

QIN Yongjie，LIU Ying，LI Ying.

DepartmentofGraduateStudents，DepartmentofSocialMedicineandHealthServiceManagement，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing，400038，China

The reform in medical model and the proposal of the concept of "extensive health care" demands medical workers who possess relevant knowledge structure and are able to provide prevention and health care guidance in the aspect of physiology，psychology and society from the perspective of the whole society，even the entire ecological system."Social epidemiology"，a discipline focusing on researching social distribution of population health status and the influence of social factors on population health，has been receiving extensive attention in many foreign universities.However，this discipline has not been introduced into China.Introducing this discipline as a course will play a important role in consummating the knowledge structure for modern medical students，changing the medical model and improving health care and so on.

Social epidemiology；Medical students；Course

重庆市研究生教育教学改革项目(yjg132018)

1第三军医大学训练部研究生处，重庆，4000382第三军医大学军事预防医学院社会医学与卫生事业管理学教研室，重庆，400038

李颖

G423.07

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.010

2015-11-19)(本文编辑杨婷婷)