李凤文

（辽宁省凌源市中心医院骨科，辽宁 凌源 122500）

全髋关节置换术后感染的预防与治疗

李凤文

（辽宁省凌源市中心医院骨科，辽宁 凌源 122500）

目的 探讨全髋关节置换术后发生感染的预防及治疗方法。方法 2005年3月1日至2009年12月共收治8例全髋关节置换术后感染患者，男4例，女4例，年龄24～75岁，平均53.75岁。术前及术中均行细菌培养及药敏试验，8例患者单纯行抗生素治疗2例，清创加抗生素治疗2例，假体取出1例，一期假体置换2例，二期假体置换1例。结果 患者髋关节评分平均提高37.6分（Harris评分），经随访无一例感染患者复发。结论 正确诊断人工全髋关节置换术后发生的假体周围感染，采用彻底清创和使用有效抗生素治疗后，进行一期或二期全髋关节翻修术，可以治疗假体周围感染，改善患肢关节功能。

全髋关节置换；感染；治疗

假体周围感染是全髋关节置换术后严重的并发症之一，在治疗上非常棘手，后果严重，导致假体置换手术的失败，给患者带来沉重的经济负担和精神压力，因此，如何对人工关节感染做出及时的诊断及治疗，仍是骨科医师所面临的重要课题。

1　资料与方法

1.1一般资料：本院自2005年1月至2009年12月共收治8例全髋关节置换术后感染患者。男4例，女4例，年龄24～75岁，平均53.75岁，术前及术中均行细菌培养及药敏试验。术后发生感染时间：最短2周，最长6个月。

1.2诊断标准：所有患者均进行白细胞分类及计数、血沉及C反应蛋白动态检测，影像学检查，关节穿刺液及引流物培养及药敏试验，放射性核素扫描，术中进一步判断深筋膜及软组有无窦道水肿存在，术中对假体周围界膜组织多处取材进行病理切片观察，综合和项指标后进行诊断。

1.3治疗方法：8例患者中，单行全身抗生素治疗2例；抗生素治疗加彻底清创保留假体2例；抗生素加彻底清创同时取出假体1例；一期置换2例；二期置换1例。8例患者随诊4个月～3年，平均14个月；感染全部得到有效控制，未出现感染复发。

2　结 果

按Harris评分标准：优5例，良2例，差1例，优良率达87%。

3　讨 论

3.1人工髋关节置换术后感染的预防及诊断：假体周围一旦感染，假体失败率高，多需进行再次手术治疗，患者住院日延长，费用增加，加重痛苦，关节功能下降，严重者可致残，因此应以预防感染为主。选择最佳手术时机，预防性抗菌术的应用，采用层流手术室，使用紫外线灯，仔细的手术区域的消毒和覆盖，严格地无菌操作，精细熟练的手术操作及尽量缩短切口污染是减少术后感染的必要条件。如诊断假体周围感染应根据患者临床表现及各项辅助检查结果而定，临床上出现发热，关节疼痛，功能障碍，渗出及窦道形成是人工关节置换术后感染常见的症状和体征。常用的辅助检查方法可分为术前和术中检查，包括白细胞计数和分类类、血沉、C反应蛋白测定、X线平片、核素显像，关节穿刺液常规，细菌培养及草兰染色，冰冻切片及常规组织活检等。但上述单一的检查结果其诊断价值受到一些其他因素的影响，如结缔组织病远处感染，近期接受手术治疗，肿瘤及应用抗生素等，使其失去真正的诊断价值。8例感染患者细菌培养均阳性。4例引流管直接与关节假体相通，2例有关节疼痛及全身症状，另2例反细菌培养阳性。故我们认为符合下述三条标准中的一条或一条以上的患者，即可诊断为假体周围感染：①存在与关节相通的伤口或窦道；②关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺为脓性；③以下检查至少三项结果阳性：血沉、C反应蛋白、关节穿刺，术中冰冻切片检查、假体周围或假体表面组织的细菌培养。与感染相关的高危因素有类风湿性关节炎、肥胖、伤口感染、二次手术、糖尿病、尿路感染，2个单位以上的输血等；而对于单项检查阳性者，应按spangehl［1］等提出下列基本诊断流程进行。见图流程图。

3.2假体周围感染的治疗：治疗假体周围感染的最终目的是消灭感染灶，最大限度地恢复关节功能，目前认为取出假体，彻底清创和应用有效的抗生素仍是治疗假体周围感染的主要方法。Tsakayama和segawa将关节置换术后感染分成四型，Ⅰ型为无症状型，患者仅在于翻修术中组织培养发现有细菌生长，而且至少有两份标本中培养出相同细菌；Ⅱ型为早期感染，发生在术后一个月内；Ⅲ型为迟发性慢性感染；Ⅳ型为急性血源性感染。抗生素治疗原则是敏感、足量、足时。而手术前关节腔穿刺及术中组织培养对于正确选择抗生素是具有重要意义。细菌培养为阳性的I型感染，单纯应用敏感抗生素静滴注6周，可取得良好的疗效。本组Ⅰ型感染2例，通过上述治疗获得痊愈。Ⅱ型感染术前培养为草兰革氏阳性细菌，而且有多种敏感的抗生素可供选择，假体无松动，手术区域无大量瘢痕增生，单纯清创，保留假体或一期假体置换，仍可获得满意的治疗效果，但抗生素静点6周，再口服抗生素3～6个月。对脓性分泌物较多，假体松动，有窦道形成，则宜先行彻底清创，假体取出和抗生素骨水泥间一隔物植入，6周后再次行清创，二期关节翻修术；而对于全身条件差、年龄大，骨软组织严重缺损，免疫功能低下，感染难以控制者，可考虑行关节成型术或关节融合术。

3.3抗生素骨水泥在人工髋关节感染置换中的应用价值：令髋关节置换术后感染发生与否取决致病菌的数量，毒素以及机体的抵抗力。文献报道致病菌以凝固酸阴性表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌最多见，二者所占比例超过50%［2］，实验和临床研究均已证实，洁净的手术室，全身及骨水泥中高浓度抗生素是降低感染率的有效方法。自1970年Buchholz等［3］，将庆大霉素加入聚甲基丙烯酸骨水泥中预防人工关节感染以及1980年Klem等［4］用PMMA一庆大霉素珠链治疗骨髋关节，取得良好的效果以来，局部应用抗生素骨水泥在治疗及预防骨与关节感染的作用及优点得到认同。Taggart等［5］用PMMA携带万古霉素一期翻修26例全髋和7例全肱置换术后感染，随访6个月，只有1例复发，有效率98%。所以随着关节置换术的广泛开展，局部应用抗生素越受到骨科医师的关注，尤其是骨水泥抗生素在关节翻修中起着重要作用，这是髋关节置换术后感染翻修术成功的基本保证。骨水泥抗生素应具备以下条件：①对致病菌有效且抗菌谱广；②洗提曲线稳定；③在局部能达到高浓度，以免产生耐药菌株；④若是需溶解的粉剂，在聚合反应中有热稳定性（耐95～100 ℃高温）；⑤对全身及局无明显不良反应。

4　结 论

对于人工髋关节假体置换术后的发生的假体周围感染，应早期明确诊断，选用敏感抗生素足量，足够时间运用，清创彻底，尽量减少与软组织被侵犯的范围，根据感染发生的类型，选用正确的治疗方案，可以通过一期或二期人工全髋关节翻修术来达到清除感染病灶，重建患肢关节功能的治疗目的。

［1］ Spangehl MJ，Masri BA，Oconnell JX，et al.Prospectire analysis of preoperative and intraoperative investigations.for the diagnosis if infection at the sites of two hundred and tworerision total hip arthroplasties［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81-A（5）：672-683.

［2］ Atkins BL，Athsnasou N，Deeks JJ，et al.Prospective evaluation of criteria for microbiologicaldiagnosis of prosthetic-oimt infeetion atrevision arthroplasty［J］.J Clin Microbiol，1998，36（10）：2932.

［3］ Buchholz H，Engelb rechr H.Depot effects.of.various.antibiotics mixed whth palaosresins［J］.Chirurg，1970，41（11）：511-515.

［4］ Klemm KVV.Antibiotic bead chains［J］.Clin Orehop Related Res，1993（295）：63.

［5］ Taggart T，Kerry RM，Norman P，et al.The use of vanlomycinimpregnated cement beads in themanagement of infection of prosthetic joines［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，84（1）：70-72.

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